王小林 陳素群

（天府礦務局職工總醫(yī)院普外科，重慶 400704）

外科手術后切口感染是外科手術治療過程中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為9.65%～17.65%[1]，我以為，除切口感染外，切口愈合不良還包括切口脂肪液化、血腫、縫線斷裂等方面。通過我院2005年至2011年172例普外科切口愈合不良的原因分析。發(fā)現(xiàn)切口愈合不良，除患者本身因素外，大部分與醫(yī)師術前準備，術中操作，術后管理有密切關系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

172例患者中切口化膿感染67例，占38.9%，脂肪液化69例，占40.1%，血腫12例，占6.9%，縫線斷裂5例，占2.9%，拆線后裂開（不愈合）2例，占1.1%，4例引流管拔出后形成瘺道，占2.3%，切口紅腫硬結13例，占7.5%。

1.2 病因分析

172例患者Ⅲ類切口（胃腸道穿孔、化膿性闌尾炎等）93例，占54.%，Ⅱ類切口（胃腸道、膽道手術）65例，占37.7%，Ⅰ類切口 14例，占8.1%（其中3例為安置補片）。172例患者中糖尿病患者53例，肥胖患者49例，吸煙或咳嗽（呼吸道疾?。?7例，營養(yǎng)不良患者13例。老年患者71例。手術時間＞3h 59例（以上患者有的同時具有以上兩種或幾種情況）。特別指出Ⅰ類切口，而且無上述6種情況的患者17例。

2 治療結果

29例患者（多為切口紅腫硬結）經(jīng)TDP，炎癥治療儀等理療緩解或治愈。132例患者經(jīng)拆線，敞開切口，換藥，清除壞死組織后，二期皮膚、皮下全層外翻縫合（因基底部大多很寬，易留下死腔積液，一般于基底部置8#～10#引流管）基本全部愈合（幾例患者出現(xiàn)紅腫硬結，疼痛）。4例形成瘺道患者，除1例（胃癌手術引起胰瘺，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治愈）外，其余3例經(jīng)瘺道切除后，治愈。7例腹壁全層裂開患者，1例（結腸癌，腸梗阻，營養(yǎng)不良）因拆線后腹壁全層裂開，急診二期縫合后再次出現(xiàn)腸梗阻后死亡。1例（直腸癌，精分癥）二期縫合時因小腸與腹壁致密粘連，解剖不清，損傷小腸，破裂。行小腸造瘺，三期行小腸段切除還納后健康出院。其余經(jīng)二期縫合后治愈。

3 討 論

普外科手術為侵入性操作，侵入性操作與醫(yī)院感染密切相關 患者獲得侵入性操作越多，發(fā)生感染的機會越多。侵入性操作的損傷使皮膚黏膜的完整性被破壞，失去了屏障作用，為細菌的入侵創(chuàng)造了條件。再者，獲得侵入性操作機會多的患者，說明原發(fā)性疾病較重，免役防御功能存在不同程序的損傷和缺陷，抗感染能力減弱，且住院時間長，病情復雜，抗菌藥物的長時間應用等，一旦發(fā)生醫(yī)院感染較難控制，因此也是醫(yī)院感染預防控制重點關注的人群[2]。從我院普外科切口愈合不良結果看出，切口不良愈合不僅與患者本身切口類型，糖尿病，肥胖，營養(yǎng)不良，呼吸道等基礎疾病有關外，還與醫(yī)師術前準備，術中操作，術后管理等有密切關系。我們今天討論重點是醫(yī)師如何根據(jù)患者本身疾病，通過術前準備，術中操作，術后管理盡量避免切口愈合不良。

3.1 術前準備

①預防性使用抗生素：對于感染病灶，腸道手術，手術時間長，癌癥，置入人工制品等都需要預防性使用抗生素，特別是術前30min使用一次，并根據(jù)藥物半衰期及手術時間加用，使整個手術保持抗生素有效濃度。②糖尿?。禾悄虿』颊唧w內(nèi)糖原儲備量不足，造成組織愈合不良，白細胞吞噬能力降低，局部抵抗力差，易發(fā)生吻合口瘺，切口感染等并發(fā)癥[3]。可以和內(nèi)科醫(yī)師一起通過飲食，藥物等手段，將患者血糖控制接近正常即空腹血糖6.9～8.9mmol/L，餐后2h血糖控制在≤10mmol/L，尿糖（±～+）（當然包括術中，術后血糖監(jiān)測和控制）。③營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良常伴有低蛋白血癥，低蛋白引起組織水腫，影響切口愈合。營養(yǎng)不良患者抵抗力低，容易引起切口感染。白蛋白＜30g/L的患者需通過輸血漿、白蛋白等途徑糾正。④吸煙或有呼吸道疾?。洪L期吸煙者免疫功能明顯受到抑制，表現(xiàn)為免疫球蛋白濃度和溶菌酶活性下降，NK細胞計數(shù)減少，CD4+/CD8+比例下降，從而改變?nèi)梭w的正常免疫功能[4]，同時因為吸煙或有呼吸道疾病，患者術后咳嗽，腹壓驟增，可以引起縫線斷裂，甚至裂開。所以術前2周戒煙，并控制呼吸道疾病。

3.2 術中操作

①盡量少使用電刀。特別是皮下切開時。用電刀切脂肪層時，由于脂肪組織供血較差，對熱敏感，反復電凝后易產(chǎn)生液化壞死，導致切口液化、延期愈合。皮下切開組織經(jīng)壓迫后多可以止血。②注意保護切口。防止反復多次切割，盡量避免持續(xù)使用暴力牽拉切口。多次切割，持續(xù)暴力牽拉必然損傷組織，引起組織缺血、缺氧、壞死。影響切口愈合。③盡量縮短手術時間。對術者和患者皮膚消毒效果，一般只能維持2h左右。手術操作時間延長，可增加細菌感染的機會，如切口附近毛囊內(nèi)細菌隨汗腺排出而污染切口；切口組織由于長時間暴露于空氣中致干燥或空氣污染；拉鉤等損傷切口處組織細胞導致局部抵抗力降低等，都是造成切口感染的原因[5]。④關腹要引起重視。一般主刀醫(yī)師在關腹時就離開了手術室。麻醉醫(yī)師也可能因為手術快結束而未保證麻醉效果，造成腹肌緊，張力高，關腹困難。年輕醫(yī)師往往在判斷組織是否壞死，縫合的松緊，是否留有死腔，止血是否徹底等方面缺乏經(jīng)驗，對切口愈合影響很大。

我們的經(jīng)驗是：①皮膚、皮下脂肪不用電刀，爭取切口在同一個切面。②注意保護切口，避免暴力牽拉。必要時用棉墊護皮。對于胃腸道，特別是化膿性手術更應注意切口保護。③關腹時要保證良好的麻醉效果，肌肉松弛，徹底止血。切除壞死組織（對手術時間長，過度牽拉手術，常規(guī)切除邊緣皮下組織。），防止縫合過緊影響血供，縫合過松，留下死腔。行生理鹽水、抗生素沖洗切口。Ⅲ類切口使用0.5%的碘伏和抗菌藥沖洗能有效阻止污染菌在傷口的生長和繁殖，明顯降低切口感染率[6]。對脂肪層厚的患者常規(guī)于肌腱和脂肪層之間放置小引流管。④行多頭腹帶加壓包扎切口，防止腹壓增加時切口裂開。

3.3 術后處理

①減小腹壁張力。a.術后患者多采用斜坡位，既減少腹壁張力也便于引流。b.肛門排氣后方可進食，以免腹腔脹氣。經(jīng)久不排氣的，可以通過胃腸減壓，置肛管等方式減小腹壁張力。c.對咳嗽患者通過霧化吸入等方式治療。使用多頭腹帶保護。②促進切口愈合：a.注意血糖控制和監(jiān)測。b.注意糾正水電解質(zhì)平衡，糾正貧血、低蛋白血癥。c.使用抗生素，預防感染。

總之，切口愈合不良，不僅給患者帶來生理、心理傷害，也增加患者經(jīng)濟負擔，甚至引起非常嚴重后果。我們術者必須從術前準備，術中操作，術后管理等各方面引起高度重視。特別強調(diào)，醫(yī)師在遇到切口愈合不良后，因家屬往往認為手術失敗。而不敢面對。一般采用保守治療，從而加重病情。從我們統(tǒng)計結果不難看出，除少數(shù)理療可以治愈外，大多需要拆線，換藥，二期縫合。甚至可引起更嚴重并發(fā)癥。術者要有充分思想準備，勇敢面對。并根據(jù)具體情況，有的放矢。才能盡量減少患者痛苦，減少更壞的結果。

[1]張彥,查紅,戴志鑫,等.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查報告[J].西南軍醫(yī)雜志,2001,3(4):49-50.

[2]牛洪敏,許杰,李平.185例外科手術患者醫(yī)院感染分析臨床分析[J].淮海醫(yī)藥,2007,25(2):25.

[3]馬建華,王穎,齊紹康.糖尿病病人圍手術期危險因素的評估[J].天津醫(yī)藥,1998,26(2):77.

[4]廖小燕,常元勛.吸煙者細胞免疫和體液免疫狀態(tài)的變化[J].國外醫(yī)學衛(wèi)生學分冊,2001,28(4):250.

[5]元朝勝,裴宗兵.減少闌尾炎手術后切口感染的幾點體會[J].中華醫(yī)學實踐雜志,2005,1(4):25.

[6]郭志晨,葉竹梅,黃樟生,等.外科腹部手術后切口感染的危險因素[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2006,16(7):761-76.