劉學(xué)寧

寧夏中寧縣渠口農(nóng)場醫(yī)院，寧夏 中寧 751204

急性有機磷農(nóng)藥中毒是常見的臨床急癥，尤其是重度中毒患者病勢兇險，如搶救不及時或方法不當，病死率高。本院自1993年來收治重度有機磷重度15例，其中近年來收治的7例在采取常規(guī)療法搶救的基礎(chǔ)上，及時使用脫水劑治療獲得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

7例中女6例，男1例，口服中毒者6例，噴灑農(nóng)藥中毒者1例。中毒農(nóng)藥為敵敵畏、樂果、氧化樂果、3911、1605等。年齡21～65歲。自農(nóng)藥中毒到醫(yī)院的時間為40分鐘～3小時20分鐘。

1.2 治療方法

1.2.1 洗胃

入院后口服中毒者均立即插管用清水反復(fù)徹底洗胃，直到洗出液為清水，無氣味方可停止洗胃，最多者用清水20000ml。噴灑中毒者立即換去衣褲，全身清洗干凈。

1.2.2 阿托品應(yīng)用

在洗胃的同時，首次靜推阿托品10～30mg，后根據(jù)情況每10～30分鐘重復(fù)給藥，采取給藥量先大后小，間隔時間先短后長，反復(fù)用藥，隨癥加減，對肺部羅音消失，流涎、出汗停止，皮膚干燥，瞳孔散大，心率90～100次以上/min，但皮膚仍未出現(xiàn)潮紅，神志尚未轉(zhuǎn)清的患者暫不盲目加大阿托品用量。阿托品用藥時間10－14天，方法是靜脈給藥－皮下注射－口服－停藥。

1.2.3 復(fù)能劑的應(yīng)用

盡早使用，本組病人給予解磷定，首劑1g，稀釋后緩慢靜注。后根據(jù)病情3～6小時重復(fù)使用，日量不超過4g。一般用2～3日。

1.2.4 脫水劑和激素的應(yīng)用

本組6例患者在用藥后2小時許神志未轉(zhuǎn)清、皮膚無潮紅，但其它阿托品化的指標已達到，我們在繼續(xù)使用阿托品的同時給予速尿40mg靜注，同時快速靜滴20%甘露醇250ml，地塞米松20mg，脫水劑根據(jù)病情變化必要時6小時重復(fù)給予，后酌情每日1～2次，連用2～3日。

1.2.5 其它綜合治療

補液、吸氧、預(yù)防感染、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、呼吸興奮劑使用、輔助呼吸、甘露醇口服導(dǎo)瀉等。

1.2.6 所有病人均留置導(dǎo)尿管。

1.3 結(jié)果

7例患者通過治療均痊愈出院。

2 討論

本院收治的15例重度中毒患者，前8例未及時應(yīng)用脫水劑，患者阿托品化明顯延遲，在神志沒有轉(zhuǎn)清，皮膚不潮紅，心率＜90次/min時，一味的認為阿托品用量不足，盲目加大阿托品用量，容易導(dǎo)致阿托品中毒，且阿托品中毒和有機磷中毒的合并癥難以區(qū)分，造成1例患者死亡，1例患者發(fā)生極度煩躁，出現(xiàn)幻覺、幻視、譫妄、胡言亂語，甚至狂躁，持續(xù)10小時以上。我們在治療第9例患者時，該患者口服樂果中毒，在治療4小時后，患者雙肺羅音消失，皮膚干燥青灰，雙瞳孔散大5～6mm，心率96次/min，神志不清，筆者根據(jù)以往的教訓(xùn)，考慮合并有腦水腫的可能，沒有盲目加大阿托品用量，在維持用藥的基礎(chǔ)上立即給予速尿40mg靜注，后快速靜滴20%甘露醇250ml，1小時14分，患者面色紅潤，神志轉(zhuǎn)清，繼續(xù)治療，未發(fā)生明顯的煩躁等阿托品中毒癥狀，至痊愈。筆者從該例病人的搶救成功得到了啟示，在后來的搶救中均采取了常規(guī)搶救加用脫水劑。

筆者認為:①重度中毒者可能存在有不同程度的腦水腫，根據(jù)國內(nèi)有關(guān)資料報道占合并癥的52%。造成腦水腫的原因目前認為與下列因素有關(guān):一是重度中毒者進入腦內(nèi)蓄積的過多乙酰膽堿引起相應(yīng)部位興奮而釋放大量的兒茶酚氨，造成腦血管痙攣，血管通透性增加;二是肺水腫及乙酰膽堿抑制呼吸肌引起換氣功能障礙，導(dǎo)致腦組織缺氧所致;三是缺氧，水電解質(zhì)紊亂引起酸中毒，而致腦細胞代謝障礙，使腦血管壁的通透性增加;四是洗胃時間過長，使用大量的低滲阿托品液導(dǎo)致水中毒引起腦細胞水腫等[1]。及早使用利尿脫水劑、激素可有效的防治腦水腫，對患者的預(yù)后有利。重度中毒患者常處于昏迷狀態(tài)，顱內(nèi)高壓的癥狀被掩蓋，且有機磷中毒腦水腫患者早期無視乳頭水腫，給腦水腫的診斷造成一定困難。另據(jù)陳平等報道，腦水腫時可抑制阿托品化的某些表現(xiàn)，在不增加阿托品用量的情況下，糾正腦水腫后被抑制的阿托品化表現(xiàn)即可顯現(xiàn)出來，和我們的認識相同。②應(yīng)用脫水劑可加速毒物的排泄，有機磷中毒后腦內(nèi)乙酰膽堿蓄積，可導(dǎo)致腦水腫，抑制呼吸中樞，引起呼吸中樞呼吸衰竭，甘露醇可使腦內(nèi)的乙酰膽堿通過血腦屏障進入血液，再通過強排利尿而加速毒物的排泄，可有效防治腦水腫和中樞性呼衰，加快毒物從體內(nèi)清除的速度。③防治血管內(nèi)溶血，由于應(yīng)用大量的低滲阿托品和大量清水洗胃，使血漿滲透壓下降，紅細胞腫脹破裂發(fā)生溶血，應(yīng)用甘露醇后可有效的提高血漿滲透壓，防止溶血。④預(yù)防腎功能衰竭，有機磷中毒時毒物可直接損害腎微循環(huán)，加上有效循環(huán)血量減少，濾過率下降，腎功能損害。早期應(yīng)用脫水藥可增加腎血流量和腎濾過率，減輕因缺血所導(dǎo)致的腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，腎小管壞死，可有效的預(yù)防腎功能衰竭。⑤及時的應(yīng)用脫水劑，可減少盲目加大阿托品用量，避免因腦水腫、呼吸衰竭掩蓋阿托品化的表現(xiàn)而大量使用阿托品發(fā)生中毒，給治療造成失敗?？傊P者認為，在沒有明顯的禁忌癥的前提下，把握好時機及時加用利尿脫水劑對救治重度有機磷中毒是有積極作用的。

[1]樊培志.急性重度有機磷農(nóng)藥中毒28例救治體會[J].《中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)》2012(12):152－152.