甄小芳 侯林毅 陳 芳
(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院,北京 100000)
陳昭定主任醫(yī)師系首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院原中醫(yī)科主任,博士生導師,國家級名老中醫(yī),第3批、第4批全國名老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,現(xiàn)為北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院特聘國醫(yī)大師,師承京派名醫(yī)“小兒王”王鵬飛,從事中醫(yī)兒科工作近50年,形成了自己對中醫(yī)兒科診療的認識和理解,對治療小兒疾病積累了豐富的經(jīng)驗,提倡重視“護顧脾胃正氣和調暢氣血”,其治療小兒熱證,不用傷寒、溫病中的經(jīng)典方劑,具有獨特的診療用藥。青紫湯是兒科名老中醫(yī)王鵬飛的經(jīng)驗方,本方以青黛、紫草、乳香等為主要組成。王老用其治療發(fā)熱、肌衄、尿血、肝癰、風水等多種疾病,據(jù)統(tǒng)計[1],王老在治療小兒疾病中248次診治處方,青黛應用152頻次占61.2%,紫草129頻次占52%,乳香99頻次占39%居常用藥物的前3位。陳師深得王老真?zhèn)鳎斒夭C,異病同治,在上方基礎上靈活加減應用治療多種兒科疾病,屢獲效驗?,F(xiàn)報告如下。
肺膿瘍是臨床較為嚴重的肺部急性化膿性感染,屬中醫(yī)學“肺癰”范疇,臨床多采用千金葦莖湯、仙方活命飲等清熱瀉肺、祛瘀排膿、扶正補肺分期治療。陳師以青紫湯為基礎加減觀察治療25例,痊愈17例,8例明顯好轉。平均退熱時間7.30 d,胸部X線攝片顯示病變吸收時間5~26 d,與單純抗菌素比較無死亡及后遺癥病例,具有良好的療效[2]。
病案:徐某,男性,6歲?;純阂颉鞍l(fā)熱1周,伴咳嗽胸痛”入院,查體:神志清,精神弱,呼吸促,喘憋,輕度紫紺,雙肺呼吸音粗,右肺可聞及中量濕啰音,心律齊,心音有力,腹軟,肝肋下3 cm可及,脾未及,雙下肢不腫。舌質紅,苔黃白,脈數(shù)。入院后體溫波動于38.5~39.9℃,咳嗽偶作,咯少許黏黃痰,偶鼻衄,食欲減退,大便干結。血常規(guī):白細胞13×109/L,中性粒細胞72.3%,淋巴細胞27.1%,紅細胞4.15×1012/L,血紅蛋白 116 g/L,血小板524×109/L。X線胸片提示右上肺可見致密暗影,其中可見大小不等的透亮區(qū),有液平,膿腔最大5 cm×6 cm,診斷右側肺膿瘍。給予頭孢類抗生素治療無好轉并出現(xiàn)過敏反應,改用單純中藥治療,藥用青黛3 g,紫草9 g,乳香3 g,寒水石9 g,皂莢6 g,天竺黃6 g。每日1劑。8劑后體溫下降至正常,精神食欲好轉,復查胸片膿瘍較前吸收好轉,液平消失。前方去皂莢,天竺黃,加用白及9 g,白果9 g。第17日復查X線胸片膿瘍吸收,患兒出院。
按:陳師認為本病主要因外感風熱或風寒,邪侵肺衛(wèi),郁滯不解,或素有痰熱,過食辛辣,濕熱蘊蒸日久,復感外邪而發(fā)病。邪熱傳里,肺受熏灼,氣失肅降,爍津成痰,痰熱阻滯肺絡,而致血瘀,痰熱瘀血偏盛,則血敗肉腐,化膿成癰,若癰久不退,則會氣陰耗傷,導致正氣虛損。治療在青紫湯清肺臟郁滯之毒熱,化痰濁,行氣血,的基礎上,加用咸寒之寒水石加強清瀉伏熱,引熱下行之功效;《長沙藥解》云“皂莢辛烈,開沖通關透竅,搜羅痰涎,洗蕩瘀濁,化其粘聯(lián)膠熱之性,失其根據(jù)攀附之援”。與清熱豁痰的天竺黃配伍,滌痰開竅,清瘀腐膿濁最為快捷,諸藥合用共同達到清熱解毒,活血化瘀,消腫排膿的目的。后期加用白果護肺,白及斂肺生肌。
本病是由細菌或阿米巴原蟲引起的肝臟局部化膿性感染,屬中醫(yī)學“肝癰”之范疇。病因多責于少陽樞機不利,肝郁失疏,濕熱瘀滯而成。治療以柴胡清肝湯為代表,以和解樞機,疏肝化癰,解毒排膿為原則。陳師則應用青紫湯亦取得較好的療效。
病例:閆某,男性,1歲8個月,主因“不規(guī)則發(fā)熱1個月”入院?;純?個月來反復發(fā)熱,體溫波動于38~40℃,伴有腹痛,泄瀉,1日4~5次,為黏液便,食少,消瘦。入院查體精神弱,消瘦面白,淺表淋巴結不大,心肺檢查正常,腹軟,肝區(qū)叩擊痛,肝肋下3 cm可及,劍下2 cm有觸痛,脾未及,無肌緊張及反跳痛,舌質紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。血常規(guī):白細胞17.6×109/L,中性粒細胞66%,淋巴細胞 33%,紅細胞3.25×1012/L,血紅蛋白 96 g/L,血小板464×109/L。肝功能:谷氨酸氨基轉移酶100 IU/L,天門冬氨酸氨基轉移酶112 IU/L。腹部超聲提示:肝右葉可探及1個1.5 cm×0.5 cm包塊,其內可見液平。診斷:肝膿瘍。給予青黛3 g,紫草 9 g,乳香 3 g,寒水石 9 g,皂莢 6 g,柴胡 3 g,龍膽草 6 g,五靈脂6 g,王不留行9 g。每日1劑。入院第6日體溫正常,肋下肝臟逐漸回縮,第18日復查腹部B超示膿腫消失,肝功較前恢復。
按:陳師認為外感六淫之邪,內蘊濕熱,肝失條達,熱毒壅塞,氣滯血瘀,腐敗成膿所致。肝膿腫以熱之所過,血之凝滯,污穢之血蓄結而成。治療采用青黛、紫草、寒水石、乳香、皂莢,以清熱解毒,活血化瘀,消腫排膿為要,同時常加用小劑量柴胡引經(jīng)疏肝,和解少陽。龍膽草分利肝膽濕熱,五靈脂、王不留行加強活血通絡,消腫止痛的功效。
過敏性紫癜是一種毛細血管變態(tài)反應性出血性疾病,與血管的自體免疫損傷有關。本病屬中醫(yī)學“發(fā)斑”、“斑疹”、“肌衄”、“葡萄疫”、“紫斑”等范疇。多由感受外邪或內有蘊熱,熱入血絡,迫血妄行引起。臨床表現(xiàn)為陽證、熱證、實證者為多。治療采取疏風清熱、涼血化瘀、宣郁消斑、益氣攝血等。陳師以青紫湯為基礎,作出院內制劑青紫合劑治療本病,療效顯著。陳師認為本病是感受毒熱之邪蘊于體內,熱毒郁蒸于肌膚,與氣血相搏,脈絡為血熱所傷,以致血不循經(jīng),溢于脈外,滲于肌膚之間,積于皮下而發(fā)為本病。毒熱導致氣血壅滯是本病產(chǎn)生的根源,清熱解毒,活血通絡為主,除采用青黛、紫草、乳香之外,常加用白芷祛風除濕,活血消腫止痛;白及生肌斂瘡,威靈仙祛風通絡、化痰導滯;腹痛明顯加用藿香、小茴香溫中化濕,行氣止痛;關節(jié)腫痛以木瓜、鉤藤、化濕舒筋、通絡止痛。
小兒急性腎炎的發(fā)病率在小兒腎臟疾病中占首位,是一種急性起病多種病因所致的感染后免疫反應引起的彌漫性急性腎小球炎性病變,屬中醫(yī)學“水腫”病之“風水”或“陽水”范疇。一般治療或采用疏風利水,清熱涼血,方多以麻黃連軺赤小豆湯加減,或清利濕熱、涼血解毒。藥用八正散加減。陳師認為青紫湯清熱活血,有通利水道之功。
病例:患某,男性,12歲,因“浮腫少尿1周”就診。1周前出現(xiàn)發(fā)熱,眼瞼、頭面輕度浮腫,尿量減少,未見肉眼血尿,無特殊治療。3 d前咳嗽,胸悶、乏力,并逐漸加重,食欲下降,大便溏泄。查體:血壓 16.3/18.7 Kpa(140/100 mmHg),體溫 37.60 ℃,呼吸27次/min,心率93次/min;精神欠佳,呼級平穩(wěn),面色微黃,眼瞼顏面浮腫,咽紅充血,扁桃體Ⅱ°腫大,淺表淋巴結不大。聽診雙肺呼吸音粗,可聞及濕啰音,心律齊,心音稍鈍,腹軟,肝肋下1 cm可及,質軟,邊鈍,脾未及,雙下肢非可凹形浮腫,舌質紅,苔薄黃膩,脈滑數(shù)。尿常規(guī):紅細胞15~20個/高倍視野,白細胞(-),蛋白(+)。 咽培養(yǎng)(-)。 補體 6.4 mg/L,抗“O”1:600 IU/L,血沉20 mm/h。西醫(yī)診斷:鏈球菌感染后急性腎小球腎炎。藥用青黛 3 g,紫草 9 g,寒水石 9 g,乳香 6 g,竹葉 9 g,通草 3 g,威靈仙6 g,連翹10 g,赤小豆30 g。每日1劑。2劑后,浮腫消失,血壓正常,7劑后蛋白尿消失,11劑后,尿常規(guī)恢復正常。
按:陳師認為本病外因主要為風寒濕、瘡毒內侵以及時邪侵擾,導致毒熱內蘊、下注腎經(jīng)、郁滯氣血、三焦氣血壅滯、水道不通,而致本病,治療亦應清熱通絡、活血化瘀、郁滯解除,水液代謝自然恢復。其以青黛、紫草、寒水石、乳香、清熱解毒、活血通絡,加用竹葉、通草清心利尿消腫,配以威靈仙加強祛濕通絡的效果,祛除熱郁、濕滯、痰濁、瘀血等阻滯,通暢水道,調和氣血,風水自消。陳師對于血尿明顯者還常加用紅花、琥珀,取祛瘀通絡、活血止血之意。風痰上擾之頭痛、高血壓,常加用威靈仙、鉤藤祛風化痰涼肝降逆。
本病又稱異食癖,是指患者逐漸出現(xiàn)一種特殊嗜好,對通常不作為食品的異物,產(chǎn)生難以控制的食欲。一般治療多以驅蟲、消導攻積、理脾益氣為主。王師認為本病初始為胃內有熱,胃熱者善饑,饑則不擇食,食久則成癖,又因異物積滯不化、脾胃受損、運化失常、積滯日久、郁而成熱,其不是疳證,也不是蟲積,治療不以驅蟲攻積,而是清熱解毒化瘀,異物即是毒邪。熱清毒解,氣血調暢則熱無以生,毒無以附。應用青紫湯治療42例,有效率88.9%[3]。
病例:王某,女性,13歲。訴1年來每日喜歡吃火柴梗,嗜食成癖,以致大便中常夾有火柴梗?;純好纥S、納少神疲,大便常規(guī)(-)。舌質微紅苔少,脈沉細緩。藥用青黛3 g,紫草9 g,貫眾15 g,綠豆 15 g,焦山楂 9 g,砂仁 6 g,白礬粉 1.6 g(分 2 次沖)。連服4劑,癥無變化,上方去貫眾、砂仁,加雄黃粉1.2 g(混合分2次服)。7劑后,癥狀開始好轉,上方去白礬粉、雄黃粉,繼服2周,患兒痊愈。
按:本例取青紫湯清熱解毒之功的同時加用貫眾,綠豆加強清解中焦郁毒的作用。久病則脾胃必定受損,以焦山楂、砂仁一起消食化濕,調理中焦氣機,使脾胃升降有權,白礬性酸苦涌瀉,能祛風化痰,寒可清熱,其可清理胃腸膽經(jīng)濕熱,清腸胃痰飲,解毒殺蠱。雄黃內服補火助陽,通便療瘡,殺蟲解毒其與白礬合用,共達祛濕殺蟲,解毒祛痰的作用。諸藥合用共達解毒殺蟲,化痰調中的作用。待病情好轉去白礬粉、雄黃粉,殺蟲解毒峻劑,換以神曲,草豆蔻調理脾胃,如面黃消瘦,則多加用伏龍肝、黃精、何首烏調理氣血,養(yǎng)血和血。
本病屬中醫(yī)學“胃脘痛”、“嘔吐”、“吐血”范疇,陳師認為本病由于飲食失調、饑飽無?;蝽成?、辛辣、煎烤之物致濕熱內生、熱邪犯胃、壅阻胃絡、氣滯血瘀、不通則痛;氣滯犯胃日久,血脈瘀阻化火,灼傷血絡,溢血于外可致潰瘍出血。強調清熱活血化瘀,佐以理氣止痛、和胃健脾。采用青紫湯加減治療觀察有效率可達 92.5%[4]。
病例:劉某,男性,9歲,因間斷腹部疼痛1個月加重5 d就診?;純?個月來間斷腹部疼痛,近5 d加劇疼痛以劍突下為主,疼痛發(fā)作無規(guī)律,伴噯氣,吞酸,食欲下降,便黑,每日3次,小便正常,喜食冰棍,喜冷飲。查體面色蒼白,精神弱,心肺(-),中上腹壓痛,無肌緊張,反跳痛。舌質紅苔薄黃,脈弦數(shù)。大便常規(guī):潛血陽性,余正常。胃鏡提示十二指腸球部潰瘍。藥用:青黛3 g,紫草 9 g,乳香 3 g,白及 9 g,藿香 9 g,小茴香 6 g,神曲 9 g,伏龍肝10 g。3劑后腹痛減輕,大便轉黃。上方去丁香,白及加木瓜、草豆蔻、黃精。繼服14劑后,停湯藥,以調中沖劑及飲食調理。
按:陳師指出潰瘍患兒雖常以腹痛、嘔血、便血就診,“離經(jīng)之血必為瘀血”。而出血之源多為蘊熱,故當務之急清蘊熱以止血,散瘀滯以暢氣血,故以青紫湯清源逐流,暢達臟腑氣血經(jīng)絡,配以藿香、小茴香、神曲調理脾胃,溫中散寒協(xié)助疏通郁滯,白及,伏龍肝收斂止血,燥濕生肌。陳師強調對于體弱者除健脾扶胃以外,紫草兼有補中益氣作用其配合“平補氣血而潤”之黃精尚可調養(yǎng)氣血,以便促進潰瘍愈合。
凡嬰兒期出現(xiàn)目黃、身黃及小便黃者,諸如嬰兒肝炎綜合征、肝硬化、先天性膽管閉鎖、蠶豆黃等,屬中醫(yī)學“黃疸”范疇。治法陽黃以清化為主,陰黃以退化為主是其大法。陳師認為本病是感受時疫濕濁之邪或飲食不當,濕濁內阻中焦,郁蒸脾胃,致脾壅肝郁、脾失運化、肝失疏泄、濕熱夾毒、迫溢于肌膚發(fā)為黃疸。治療以清利濕毒,活血通絡。常采用青紫湯加減治療。
病例:戎某,女性,2個月?;级?個多月前(生后1周)無明顯誘因出現(xiàn)顏面黃染,并逐漸加重,波及全身伴白陶土色大便。于鄭州第一附院查cmv-IgM陽性,診斷為乳兒肝炎綜合征,予更昔洛韋及保肝等治療2周好轉,2周前患兒黃疸再次加重,時時啼哭,腹脹便溏少,大便灰黃相間,小便短少。再次在當?shù)蒯t(yī)院保肝治療后效果不佳。查體:神清,精神反應好,皮膚鞏膜中度黃染,心肺檢查正常,腹軟,肝肋下3 cm可及,質軟,邊銳,脾肋下2 cm可及。舌質紅,苔黃厚,脈細數(shù)。生化檢查:總膽紅素325.5 μmol/L,直接膽紅素178 μmol/L,丙氨酸氨基轉移酶276 IU/L,天門冬氨酸氨基轉移酶412 IU/L。腹部B超:肝肋下2.5 cm可及,脾肋下2 cm可及,肝脾大,肝實質尚可。診斷:嬰兒肝炎綜合征。藥用青黛3 g,紫草9 g,乳香 3 g,焦山楂 9 g,龍膽草 3 g,紅花 3 g,灶心土6 g。服上藥2周,患兒腹脹消失,大便每日3行,色轉為黃綠。生化:總膽紅素 109.3 μmol/L,直接膽紅素 66.3 μmol/L,丙氨酸氨基轉移酶281 IU/L,天門冬氨酸氨基轉移酶365 IU/L;較前明顯下降。舌、指紋同前。予前方去龍膽草,加黃精,繼服用2個月,諸癥好轉,黃疸消退,納寐可,二便調。舌淡紅,苔薄白。復查腹部B超:肝肋下1 cm,回聲正常脾不大。肝功恢復正常。
按:陳師認為嬰兒肝炎綜合征多以肝膽濕熱郁積外發(fā)引起,病程日久,多有瘀膽存在,并伴有積聚,故痰熱互結,瘀血阻絡往往同時存在,以青紫湯清熱解毒活血化濕同時,用龍膽草、灶心土加強清肝膽濕熱的作用。《藥品化義》云“紅花,善通利經(jīng)脈,為血中氣藥,能瀉而又能補”,以之調理肝膽氣血,則無傷正之弊。焦楂消食健脾,黃精與紫草調養(yǎng)肝臟氣血。諸藥合用,清中有散,瀉中有補,共達調暢肝膽氣血的目的。
腸粘連是由于感染、外科手術等原因導致腸黏膜粘連,出現(xiàn)腹痛,嘔吐,甚至出現(xiàn)絞榨壞死,屬中醫(yī)學“腹痛”、“盤腸氣通”、“腸結”范疇。陳師認為病因病機多以感受外邪、內傷氣血、氣血壅滯、郁而化熱,導致胃腸功能失常,腑氣壅塞不通所引起。治療以清熱活血、疏肝止痛為原則運用青紫湯加減治療。
病例:俞某,女性,6歲。主因間斷腹痛伴腹瀉2個月余?;純?個月前因腸梗阻行外科手術,術后反復腹痛,腹痛發(fā)作時劇烈,呈屈曲狀,得溫痛稍減,伴長期腹瀉,予抗生素、止痛解痙及止瀉藥口服,不能緩解,患兒食欲差,呈進行性消瘦,大便少且黏膩不爽。為求進一步診治來我院,本院腹B超提示腸粘連,外科認為如行二次手術,術后仍有可能不能緩解甚至加重,故求治于中醫(yī)。查體:消瘦貌,神疲懶言,心肺(-),腹軟,稍脹,臍周壓痛,無肌緊張及反跳痛,舌質紅,苔白,脈細緩。診斷腸粘連。藥用青黛 3 g,紫草 9 g,乳香 3 g,小茴香 9 g,藿香 10 g,丁香 1 g,荔枝核10 g,威靈仙10 g。每日1劑。6劑服后腹痛消失,腹瀉好轉,以上方去藿香、丁香,加灶心土、芡實,繼服14劑痊愈。
按:腸黏連為外科術后并發(fā)癥,本例經(jīng)過治療避免了再次手術的痛苦,體現(xiàn)出中藥治療本病的優(yōu)勢。對于腸粘連的治療,吾師除青紫湯外,以藿香、丁香、小茴香溫陽止痛,肝主氣機,肝寒則氣滯不行,發(fā)為疼痛,暖肝則有助于肝氣的運行,具有通常氣機,行氣止痛化濕之功。故用小茴香及甘溫之荔枝核,理氣止痛,祛寒散滯。威靈仙辛散溫利,能通行十二經(jīng),其既能化在里之濕,通經(jīng)達絡,又能疏散風寒,其散氣除濕,通絡止痛。后期加用灶心土、芡實顧布脾腎。諸藥合用調暢腸腑氣血,促進恢復。
青紫湯中青黛性味咸寒,入肝、肺、胃經(jīng)。既可深入肝肺經(jīng)之血分,清血分郁熱,亦可清五臟郁熱。且其性咸,可軟堅消痰化瘀通絡涼血寧血。紫草味甘性寒,歸心、肝經(jīng),《神農本草經(jīng)》云“主心腹邪氣,五疸,補中益氣,利九竅,通水道”。二藥配伍既清解郁熱,涼血活血,又可化痰通竅利濕行水。佐以乳香,入心肝血分,活血行氣止痛,加強了通暢氣血的功效。對于熱邪較重的加用辛甘咸寒之寒水石清熱瀉火,引熱下行,即能清臟腑內外之熱,又可清利下焦?jié)駸?,利尿消腫,且咸能軟堅,治腹中積聚,加強清熱化濕軟堅的作用。本方配伍味俱辛咸甘寒,可達深入陰分血分清散體內郁熱,軟化體內瘀滯,行血活血,并兼以甘寒益陰,減少熱耗津枯造成虛熱血凝。肝主藏血、調血,肝以血為養(yǎng),以氣為用,是保障氣血調和的重要臟器,小兒“肝常有余”,容易出現(xiàn)氣血失調,故本方劑組合中青黛、紫草、乳香均入肝經(jīng),清肝熱,行肝血,體現(xiàn)了調肝以暢氣血的學術思想。藥理研究顯示[5-7],青黛含抗癌有效成分靛玉紅,對動物移植性腫瘤有中等強度的抑制作用,治療劑量的靛玉紅能提高動物單核巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬功能。青黛煎劑對金黃色葡萄球菌、炭疽桿菌、志賀氏痢疾桿菌、霍亂弧菌等有抗菌作用。靛藍有一定保肝作用。研究顯示青黛顆粒對TNBS誘導的潰瘍性結腸炎大鼠結腸黏膜黏蛋白具有上調作用,對誘導型一氧化氮合成酶基因表達具有下調作用,從而抑制了潰瘍性結腸炎的產(chǎn)生。紫草含β-羥基異戊酰紫草素、紫草素、2,3-二甲基戊烯酰紫草素、異丁酰紫草素等,其具有改善局部微循環(huán)、對體外前列腺的生物合成具有不同程度的抑制作用,可抗炎鎮(zhèn)痛解熱,消除局部水腫;其可以抗免疫缺陷,調節(jié)機體的免疫功能,增強NK細胞活性有明顯的抗過敏作用[8-10],其對溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、人腸桿菌、痢疾桿菌、銅綠假單胞菌等均有明顯的抑制作用,具有抗菌抗病毒作用[11];另外其還有誘導腫瘤細胞凋亡,抗生育、止血,強心、護肝、收縮血管等作用[12]。
總之,青紫湯功可清熱解毒、活血通絡、化痰散結、調暢氣血,陳師用之治療由于熱毒、濕熱、郁熱導致氣血郁滯,痰濁濕阻的病證,臨床上體現(xiàn)出了“謹守病機,異病同治”的中醫(yī)診療特色。
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