黃旭春

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510105）

王小云教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦科教研室主任，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，博士后協(xié)作導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，30余年來一直從事婦科生殖內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)臨床研究。王師熟讀經(jīng)典，承古而不泥古，結(jié)合現(xiàn)代社會女性工作生活現(xiàn)狀，認(rèn)為女性發(fā)病，多源于肝腎，連及他臟，發(fā)而為病。其采用補腎疏肝法治療絕經(jīng)綜合征及經(jīng)前綜合征，異病同治，獲得較好療效。筆者有幸?guī)煆耐跣≡平淌?，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 女子以腎為本 《內(nèi)經(jīng)·素問》有云“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通太沖脈盛，月事以時下，故有子……女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。青春期，因腎氣盛、天癸至，故月經(jīng)來潮，育齡期，腎氣充盛，消長盈虧，經(jīng)調(diào)而子嗣，更年期，天癸漸絕，經(jīng)斷無子，說明女子一生根本始于腎、終于腎，與腎的盛衰密切相關(guān)，同時腎又為沖任之本，氣血之根，《馮氏錦囊秘錄》說“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也”。王教授認(rèn)為，女子一生，如經(jīng)文所云，青春期腎氣漸充，若先天不足，后天失養(yǎng)，則腎氣不充，育齡期經(jīng)歷產(chǎn)、育、乳，若調(diào)養(yǎng)不及，則腎氣虧虛，而到了更年期，腎氣漸虛，以上種種，致天癸不足，沖任失調(diào)，氣血失和，表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)（包括經(jīng)前綜合征）、絕經(jīng)前后諸證等。

1.2 肝腎同源 女子以肝為用，經(jīng)前綜合征、絕經(jīng)綜合征發(fā)病均與肝腎有關(guān)。肝腎同居下焦，乙癸同源，為子母之臟，腎藏精，肝藏血，精血同源而互生，同為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝主疏泄，腎主閉藏，一開一合共同調(diào)節(jié)子宮，使藏泄有序，經(jīng)候如常。若腎陰不足，不能化血養(yǎng)肝，引起肝陰虧虛，而肝臟體陰而用陽，肝陰不足，則肝易失柔和條達(dá)舒暢，日久易郁而化火，腎虛，水不涵木，肝火也易上炎，患者常表現(xiàn)為煩躁易怒，或郁郁不樂；同時女性屬陰，偏于情感，如《備急千金要方》所言“女子嗜欲多于丈夫，情感病倍于男子，加以慈戀愛憎，妒忌憂惠，染著堅牢，情不自抑”。而五臟中肝主疏泄，具有調(diào)暢情志功能，現(xiàn)代婦女精神負(fù)擔(dān)較重，容易情志偏頗，肝氣郁結(jié)，長期不解致使人氣血逆亂為病，在經(jīng)行前后發(fā)為經(jīng)前綜合征，圍絕經(jīng)期則發(fā)為絕經(jīng)綜合征。

2 治法應(yīng)用

2.1 補腎疏肝法治療絕經(jīng)綜合征 王教授認(rèn)為，更年期的女性由于處于特殊的年齡階段。腎虛是該病的基本證型，在此生理轉(zhuǎn)折時期，受內(nèi)外環(huán)境改變的影響，易導(dǎo)致腎陰陽失調(diào)而發(fā)病。腎中藏真陰而寓元陽，“為先天之本”，故腎陰陽失調(diào)，每易波及其他臟腑，肝腎精血同源，關(guān)系密切。更年期婦女腎陰不足，不能化血養(yǎng)肝，引起肝陰虧虛，而肝臟體陰而用陽，肝陰不足，則肝易失柔和條達(dá)舒暢，患者常表現(xiàn)為精神緊張，或郁郁不樂；肝失條達(dá)，日久易郁而化火，腎虛，水不涵木，肝火也易上炎，患者常表現(xiàn)為煩躁易怒、脅肋脹痛等癥。王教授指出《景岳全書·婦人規(guī)》所言“婦人幽居多郁，常無所伸，陰性偏拗，每不可懈”，說明女子平素易抑郁，加之更年期婦女處于生理轉(zhuǎn)變期，肝氣更易郁。當(dāng)代研究也證實絕經(jīng)綜合征患者多存在明顯的心理問題。治宜滋養(yǎng)肝腎、疏肝解郁。常用藥物：白芍、山茱萸肉、女貞子、郁金、柴胡、香附、素馨花、木香、青皮等。若患者肝氣素旺、陰虛陽亢，則應(yīng)在滋養(yǎng)肝腎的基礎(chǔ)上，兼顧平肝瀉火，藥用鱉甲、龜版、代赭石、石決明、鉤藤、合歡花、磁石、牡蠣、龍骨等。但強調(diào)以補腎柔肝為主，因肝為剛臟，體陰而用陽，肝精血充足，適當(dāng)予以少量疏肝之品，即能達(dá)到疏泄肝臟的目的。同時王教授在長期的臨床實踐中，提出“心身同病，當(dāng)以心身同治”，發(fā)明了中醫(yī)情志療法四步法，予“以情勝情法”加之語言疏導(dǎo)，且經(jīng)臨床觀察此法能較好地改善更年期婦女情緒障礙，比單純藥物治療起效快，療效更穩(wěn)定。

病案：張某，女性，48歲，2003年3月15日就診。患者2001年12月至2002年5月因生活中連續(xù)不幸事件的打擊，導(dǎo)致情志抑郁，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重失眠，無法入睡，納差，頭暈，頭痛，健忘，心悸怔仲，煩躁不安，易恐慌，對生活失去信心，有自殺傾向，癥狀進行性加重，曾在外院精神科就診，給予抗焦慮、抗抑郁藥物治療。上述癥狀未能改善，又見舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證屬于肝腎陰虛，兼有肝氣郁阻，治以滋養(yǎng)腎陰、疏肝柔肝、寧心安神，以逍遙散合六味地黃九加減：柴胡9 g，白芍15 g，郁金12 g，當(dāng)歸 9 g，生地黃 15 g，山茱萸肉 6 g，茯神 15 g，丹參 10 g，酸棗仁15 g。服藥同時，給予中醫(yī)情志治療第一步，了解患者的發(fā)病癥結(jié)，并針對病因進行深入勸導(dǎo)，使患者重新樹立生活信心。服6劑后，患者精神有所好轉(zhuǎn)，頭痛、恐慌、心悸癥狀明顯改善，睡眠時間較前延長，但質(zhì)量仍較差。繼用上方加入夜交藤15 g，以加強安神之功，并進行情志治療的第二步，引導(dǎo)患者進行宣泄，患者大哭后的當(dāng)晚，睡眠明顯改善。又服6劑后，給予中醫(yī)情志治療“喜勝悲憂”，調(diào)動患者的正性情緒，患者精神好，常有微笑，主動與外人交談，余癥明顯改善?；颊叻e極參加病友互動組，鞏固了七情正性效應(yīng)，又服二診方數(shù)劑后，患者精神良好，無心慌心悸、恐慌、頭痛等，能主動看電視，出門散步，輕松與人交談。囑患者堅持服杞菊地黃丸，至今未再復(fù)發(fā)。

2.2 補腎疏肝法治療經(jīng)前綜合征 經(jīng)行前后諸癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為經(jīng)前綜合征，是以婦女在黃體期周期性出現(xiàn)軀體、精神以及行為方面改變，月經(jīng)來潮后，癥狀自然消失為特征，嚴(yán)重影響婦女的身心健康及生活質(zhì)量，王教授認(rèn)為，育齡期婦女的生活和社會壓力較大，易受情志因素的困擾而出現(xiàn)反復(fù)持久的情志異常，影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)或升泄太過。反之，肝失疏泄，也會影響情志的變化，從而形成惡性循環(huán)。而肝腎同源，肝郁日久，勢必耗及腎臟，導(dǎo)致腎虛，同時肝木克脾土，肝木太旺，也容易脾虛不足。在治療方面，王教授主張疏肝法為主兼以補腎。本病癥狀常以肝郁的煩躁，經(jīng)前乳脹為主，但因病情日久，常有累及先天之腎不足，故治療以疏肝補腎，常用香附、柴胡、赤芍、牡丹皮等以疏肝活血，以女貞子、旱蓮草等兼養(yǎng)肝陰，以熟地黃、山茱萸肉、川斷、菟絲子、覆盆子等以補腎，因肝為剛臟，易柔不易過度攻伐，因病程日久，必然肝陰血不足，兼腎精虧虛，補肝腎后精血旺盛，自然肝臟本身疏利氣機的功能會恢復(fù)大半，猶如建高樓大廈，必先打好地基，補腎以疏肝，則疏肝力度明顯增強，有四兩撥千斤之妙。

病案：患某，女性，28歲，經(jīng)前煩躁易怒1年余。月經(jīng)規(guī)則，27 d 1潮，7 d干凈，量中等，色紅，血塊+，痛經(jīng)，經(jīng)前下腹隱痛明顯，經(jīng)前乳脹，煩躁易怒，易與家人吵鬧，影響至家人關(guān)系，時有怕冷，余無特殊不適，末次月經(jīng)：2007年4月29日。已婚，孕1產(chǎn)0流產(chǎn)1，現(xiàn)未避孕，有生育要求。納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈右脈沉，左脈弦細(xì)，左尺脈弱。查性激素6項基本符合卵泡期改變。B超子宮雙附件未見異常。西醫(yī)診斷：經(jīng)前綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)前后諸證（肝郁腎虛）。治以補腎疏肝，方用：熟地黃 15 g，川續(xù)斷 15 g，菟絲子 15 g，覆盆子 15 g，香附10 g，赤芍15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g。 中成藥：舒肝膠囊，適當(dāng)配合中醫(yī)情志療法，服藥1周后，月經(jīng)5月27日來潮，經(jīng)前乳脹、煩躁較前明顯緩解，現(xiàn)偶覺耳鳴，大便偏稀。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)，左尺脈弱。治療繼續(xù)予以補腎疏肝，佐以健脾。四診后患者月經(jīng)來潮時肝郁癥狀基本消失。王教授特別指出，肝郁的治療不能一味疏肝解郁，一定要養(yǎng)肝陰，柔肝體，才能體現(xiàn)肝用。另外，在經(jīng)前期綜合征的治療中，可以結(jié)合中藥調(diào)周法，能起到更好的效果。