張 超，孟智宏

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193)

上個世紀80年代，針刺手法量學的概念被正式提出[1]。此后，對于針刺手法量學的研究不斷豐富，時至今日，針刺手法量學的概念已經演變成為一個包括針刺時間、頻率、方向、力度、幅度、深度等眾多因素在內的綜合范疇。針刺的療效與針刺手法的操作密不可分，因此手法量學作為針刺手法的標準化研究，其意義不言而喻。本研究試從針刺時間與頻率兩個方面概述針刺手法量學的研究進展。

1 針刺時間

包括針刺介入時間、行針時間、留針時間和針刺間隔時間。

1.1 針刺介入時間 針刺通過調整人體的機能狀態(tài)而達到治愈疾病的目的，人體本身的機能狀態(tài)對于針刺作用的發(fā)揮至關重要。而由于人體的機能在一天之中是不斷變化的，因此針刺介入的時間不同，對于治療的效果也不相同。古代的針灸醫(yī)家就已經觀察到針刺介入時間對于療效的影響，因此提出了“子午流注”等時間針法的概念?，F(xiàn)代研究也證實了時間針法的可取之處。有研究[2]以家兔為受試對象，觀察了不同時辰針刺對家兔白細胞總數(shù)的影響，結果發(fā)現(xiàn)家兔白細胞總數(shù)在不同時辰是有變動的，午時偏高，酉時偏低，當白細胞總數(shù)偏高時，針刺效應弱，效應維持時間亦短，而當白細胞總數(shù)偏低時，針刺效應強而持久，這種結果說明了針刺介入時間的影響作用。有研究[3]以55名大學生為實驗對象，觀察了針刺百會對腦血流圖的影響及其時間節(jié)律，初步揭示了針后腦血流圖形的特異性變化和針刺時間有關，在一天24 h里呈規(guī)律性波動，辰時和子時針刺對腦血流影響幅度最大，性質相反，表明針刺效應具有應時性的特點。晴格[4]對中風后康復患者進行針刺治療，觀察時間因素對針刺療效的影響，針刺選取手足陽經穴位如肩髃、曲池、足三里、豐隆等穴位，上午針刺于9～10時進行，下午針刺于14～15時進行。2個療程的治療結束后，進行單因素組間分析，結果表明下午針刺治療中風療效優(yōu)于上午針刺(P＜0.05)，而不同的留針時間和針刺間隔時間則無明顯差異(P＞0.05)。說明了針刺介入時間在針刺治療過程中有時候可能起關鍵作用。劉振寰等[5]觀察通督醒神針刺法對腦性癱瘓幼鼠腦神經細胞凋亡及神經生長因子蛋白表達、肢體功能的影響，分析該種影響是否與針刺時間有關。結果表明，針刺對腦性癱瘓幼鼠腦組織損傷大鼠具有一定的保護作用，針刺干預時間越早，效果越好。這些研究對于重新審視針刺介入時間這一問題具有重要的意義。臨床上對于某些疾病比如中風病，以往的看法是急性期不宜進行針刺治療，但是近年來已經有研究表明，針刺的超早期介入是具有肯定療效的。因此，選擇合適的針刺介入時間，會使針刺治療發(fā)揮更好的效果。

1.2 行針時間 針刺的行針時間必須有一定量的積累，才會使針刺達到有效的刺激量，但具體多長時間的行針被認為是合適的，目前的研究尚沒有統(tǒng)一的結論。張亞男等[6]在相同的刺激頻率(60次/s)下，分別用短、中、長(5 s、60 s、180 s)不同的針刺時間干預大腦中動脈缺血模型(MCAO)大鼠，用Zau－singer六分法評測針刺后72 h MCAO大鼠神經功能改善情況，結果發(fā)現(xiàn)針刺水溝穴組，無論針刺持續(xù)何種時間(短、中、長時間)，均可改善行為學(P＜0.05)，而針刺非穴組，當達到一定程度的針刺持續(xù)時間(中、長時間)，行為學也有改善(P＜0.05)，提示盡管腧穴的選擇在針刺治療中占據(jù)關鍵的地位，但針刺持續(xù)時間也是影響穴位效應的重要因素，好的針刺手法可以彌補取穴不當造成的影響。來自黑龍江中醫(yī)藥大學[7]的研究對頭穴針刺手法之刺激量(捻轉時間)與療效的關系做了即刻與遠期療效觀察，結果表明腦梗塞急性期可以作為頭穴針刺的良好時機，不同刺激量(捻轉時間)療效不同，持續(xù)捻轉6 min優(yōu)于捻轉3 min優(yōu)于捻轉0.5 min，療效呈曲線上升，以捻轉3～6 min為優(yōu)，說明在一定范圍內較長時間的行針可以增加得氣的概率或效果，從而也更易使“氣至病所”，更好的發(fā)揮針刺的療效。

1.3 留針時間 留針是指進針以后，將針留置在穴位的一種針刺方法，臨床上一般認為留針有候氣、加強針感和延長針刺作用時間的功效。傅俊欽等[8]觀察“以痛為腧”治療肌筋膜疼痛綜合征(MPS)3種針刺時間之臨床療效差異，采用視覺模擬量表之數(shù)字量表評定疼痛緩解的臨床療效。結果顯示針刺5 min組、針刺15 min組與針刺25 min組這3組針刺時間對肌筋膜疼痛之治療前后疼痛改善均有顯著性差異(P＜0.05)。針刺后留針時間越久完全緩解率增加，針刺時間延長，疼痛再緩解有限。喬躍兵等[9]用形態(tài)與功能相結合的方法，觀察在甲醛致痛時，延長電針針刺時間并增強針刺頻率，大鼠三叉神經脊束核尾側亞核內大顆粒小泡非突觸部位胞吐的情況，發(fā)現(xiàn)在一定時間內，大鼠三叉神經脊束核尾側亞核大顆粒小泡于非突觸部位的胞吐數(shù)量隨針刺時間的延長而增加。因而對于甲醛致痛的抑制作用也更明顯。卜磊[10]以失眠大鼠模型腦內5－HT、5－HIAA為指標，觀察不同留針時間對針刺效果的影響，結果顯示電針10 min組和電針30 min組與對照組相比較，大鼠腦內5－HT和5－HIAA均顯著升高，而電針30 min組比電針10 min組大鼠腦內5－HT、5－HIAA升高更明顯。但是也有研究卻發(fā)現(xiàn)了不同趨勢的結果，來自云南中醫(yī)學院[11]的動物實驗，觀察針刺留針時間的長短對腎陽虛家兔皮質醇及生命質量的影響。在對腎陽虛模型的家兔給予不同時間(15 min、30 min、40 min)的針刺干預后，通過采血檢測皮質醇，發(fā)現(xiàn)15 min組顯著高于30 min和40 min組，提示適當?shù)乜s短留針時間可以提高針刺治療腎陽虛證患者的療效。從這些研究可以看出，合適的留針時間也是影響針刺療效的一個方面。針刺需要一定的留針時間來增強療效，但這個時間是有限度的，過長的留針時間可能反而會削弱針刺的作用。

1.4 針刺間隔時間 針刺治療作用具有后續(xù)性，但是隨著時間的推延，針刺后續(xù)效應也將逐漸消失，針刺治療如要發(fā)揮最大療效，應在每次針刺后續(xù)效應消失之前進行下一次針刺治療。確立合理的針刺間隔時間可以使針刺療效最大化。鄔繼紅等[12]對針刺大椎治療哮喘的時效性進行初步探討，以哮喘模型豚鼠為觀察對象，隨機分為空白組、模型組、每日針刺組、隔日針刺組和隔2日針刺組，選用大椎穴作為治療穴位，以白細胞介素－4(IL－4)和腫瘤壞死因子(TNF)為觀察指標。實驗結果顯示，針刺大椎穴后，各針刺組IL－4含量和TNF含量均有不同程度的下降，隔2日針刺組降低最為明顯，與模型組相比有非常顯著的差異(P＜0.001)，得出結論是隔2日針刺為最佳治療時間。石學敏[13]的手法量學概念中提出兩次施術間隔時間最佳參數(shù)為3～6 h，根據(jù)不同疾病表現(xiàn)與患者對針刺治療的反應，具體的針刺間隔時間也不同，如針刺人迎穴治療腦血管疾病，根據(jù)腦血流圖形顯示，施術后6 h后腦供血開始衰減，提示對此疾病應該6 h蓄積1次治療。而針刺治療哮喘有效治療作用時間持續(xù)3～4 h，對此疾病間隔3～4 h之后繼續(xù)下1次治療會有較好的療效。

2 針刺頻率

除了針刺時間因素以外，針刺的頻率也對針刺療效有著重要的影響。在針刺兩種基本手法——提插與捻轉中，關于捻轉手法的頻率研究較多，而提插手法的頻率相對較少。

鐘煜朝等[14]以急性脊髓損傷模型大鼠為觀察對象，隨機分為空白組、模型組、2 Hz電針組、50 Hz電針組和100 Hz電針組。選用大椎穴、命門穴作為治療穴位，通過測定脊髓中的脊髓丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)含量變化，從而確定對治療急性脊髓損傷最有幫助的電針頻率。結果顯示針刺大椎、命門穴后，各針刺組MDA含量均有不同程度的下降，100 Hz針刺組差異顯著(P＜0.05)，同時100 Hz針刺組SOD含量上升也最為明顯。提示較高針刺頻率對于降低MDA含量和提高SOD活性效果最好。周國祥等[15]以捻轉角度180°、頻率60次/min為輕手法，以捻轉角度360°、頻率200次/min為重手法，采取以上兩種不同手法針刺大鼠內關穴對心肌缺血再灌注損傷的影響，發(fā)現(xiàn)重手法針刺在減輕應激反應方面效果優(yōu)于輕手法針刺。羅東明等[16]研究針刺頻率對大鼠海馬腦片群體鋒電位和場興奮性突觸后電位的影響，發(fā)現(xiàn)中頻率刺激(16、32 Hz)引起的PS振幅和PEPSP的斜率增加最多，因此鎮(zhèn)痛效果最好，其次是高頻率(64、128 Hz)刺激，低頻率(2、4、8 Hz)最差。謝凱等[17]觀察針刺對單純性肥胖大鼠的降脂作用，發(fā)現(xiàn)強刺激針刺手法(捻轉角度大于360°，頻率3次/s)優(yōu)于常規(guī)針刺手法(捻轉角度 180°，頻率 1 次/s)。張雪等[18]以 Zea－Longa線栓法復制大鼠MCAO模型，對“醒腦開竅”針刺法主穴水溝施以快頻率180次/s和慢頻率60次/s、持續(xù)時間均為5 s的針刺干預，共6次，計數(shù)皮層、海馬、紋狀體部位微血管及炎性細胞的變化。結果顯示與未針刺組比較，快頻率針刺組可明顯減少皮層和海馬的炎性細胞數(shù)，慢頻率針刺組可明顯增加紋狀體的炎性細胞數(shù)和微血管數(shù)，各組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，從而認為快、慢頻率針刺法改善腦缺血的作用環(huán)節(jié)不同，具有腦區(qū)部位的特異性?？傮w看來，在針刺頻率的研究中，目前對于中高頻率針刺的支持多于低頻率，這與筆者正在進行的研究工作得出的初步結果也是一致的，而關于其中機制的探討則有待更加深入的研究。

3 針刺時間與頻率關系

針刺時間與頻率因素在針刺治療中都非常重要，對于針刺療效都具有較大的影響。二者之間是何種關系，也有就此方面而進行的一些研究。閔友江等[19]采用L8(27)正交表，通過觀察睪酮、雌二醇的水平，研究針刺穴位的相對特異性、針刺捻轉角度和頻率、針刺時間以及針刺間隔時間4個方面因素對腎陽虛大鼠模型的影響作用的主次。結果發(fā)現(xiàn)上述4因素對針刺效應的影響大小依次是捻針角度和頻率、穴位選擇、針刺時間和針刺間隔時間，其中捻針角度和頻率是影響針刺效應的最重要因素(P＜0.01或＜0.05)，穴位的特異性也是影響針刺效應的重要因素(P＜0.05)，而針刺時間和針刺間隔時間相對來說是次要因素(P均＞0.05)。樊小農等[20]以短(5 s)、中(60 s)、長(180 s)三水平的針刺時間和慢(1次/s)、中(2次/s)、快(3次/s)三水平的針刺頻率搭配而成的9種針刺方法刺激MCAO大鼠“水溝”穴，觀察其腦血流量變化，通過多種統(tǒng)計方法的綜合分析后，表明針刺效應受針刺時間、頻率以及它們二者之間交互作用的影響，其中針刺時間影響作用最大，盡可能長時間地應用最快頻率針刺可取得最佳針刺效應。針刺時間與頻率，作為針刺中必不可少的兩個因素，通過合理的搭配能夠使針刺的效應最大化，二者之間誰占主導地位、何種搭配才最優(yōu)效，尚需更多的研究進一步說明。

4 結語

盡管針刺手法量學的概念提出較晚，但是今天依然可以從古代文獻中窺見關于針刺手法量學思想的一些雛形，如《素問·刺要論》云:“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，即是較早的關于針刺深度的討論?！鹅`樞·經水》云:“足陽明刺深六分，留十呼;足太陽刺深五分，留七呼”，其中不僅有針刺深淺的記載，還有關于留針時間的記載。元代竇漢卿《標幽賦》中“迎奪右而瀉涼，隨濟左而補暖”則是關于針刺捻轉補瀉手法的重要記載。楊繼洲在《針灸大成》中提出了刺有大小論，用大補大瀉、平補平瀉來區(qū)分刺激量的輕重。這些文獻中的記載雖然十分抽象朦朧，但并非不準確。抽象朦朧的概念很多時候反而更接近事物的本質。但是要使針刺治療達到較好的療效，僅僅依靠這些朦朧抽象的概念去指導臨床，是遠遠不夠的。也正是因此，近幾十年來國內很多專家學者對于針刺手法量學的研究開展了較多的工作，取得了一些可觀的成果，這些研究成果為針刺手法量學標準的健全與完善奠定了基礎，也為后續(xù)的研究工作提供了有價值的指導。

但是也必須看到，目前的這些研究還比較雜亂，無論是研究方法，還是研究得出的結論，都未能達成比較統(tǒng)一的意見，有的甚至出現(xiàn)了一些相反的研究結果。需要從這些問題中反思原因、總結經驗，不管是對于動物實驗或是臨床試驗，都應該嚴格控制研究過程中的定性定量標準，這樣最后才能得出令人信服的研究成果。目前較多是對于針刺手法中某一個或兩個因素的研究，針刺手法量學不僅包括時間、頻率，還應該包括針刺的方向、力度、幅度、深度等眾多因素，在今后的工作中，對于這些因素以及對于綜合多因素的研究十分必要。在針刺手法量化的研究中，還應該考慮諸如腧穴本身的特異性作用、不同醫(yī)師手法的差異、患者對于針刺的反應等其他因素的影響。已有學者[21]將信息化技術融入針刺手法量化的研究中，為針刺手法的數(shù)據(jù)采集和分析提供了更好的途徑。針刺手法儀等儀器的應用也使針刺手法量化的研究更趨于標準化，隨著這些新技術的進一步完善和更多研究工作的繼續(xù)進行，相信未來關于針刺手法量化的研究會更加成熟，從而促進針刺治療更好的發(fā)展。

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