王 莉

(成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院，四川成都610016)

《靈樞·經脈第十》說:“經脈者，可以決死生，處百病，調虛實，不可不通?！薄妒酚洝け怡o倉公列傳》之扁鵲治虢太子尸厥，“以取外三陽五會，有間，太子蘇”?！度龂尽の簳し郊紓鳌分A佗:“下針言‘當引某許，若至，語人’，病者言‘已到’，應便拔針，病亦行差?！睆墓胖两?，無數驗案證明，針灸療效確切，適用范圍廣泛，目前100多個國家和地區(qū)都在使用針灸治病[1]。但是其取穴方法甚多，現通過驗案幾則，試論述經絡取穴規(guī)律，不當之處望同道指正。

1 首談辨證

《內經》尚無“辨證”這一名詞，但在其篇幅文字間早有關于八綱、臟腑、經絡辨證的論述，后經各代醫(yī)家不斷完善發(fā)展，此三種辨證已經有相當完善的理論體系。后仲景以《內經》八綱臟腑辨證為基石，根據外感病之病理特點及傳變規(guī)律創(chuàng)“六經辨證”，葉天士、吳鞠通又根據外感溫病之特點，創(chuàng)“衛(wèi)氣營血”及“三焦辨證”。以上辨證方法各有其適應證，而針灸是通過刺激穴位達到治療疾病的目的，而穴位又在經絡上，同時經絡與臟腑相絡屬，所以經絡辨證和臟腑辨證在針刺中應用最多[2]，而八綱又是二者的總綱，所以三者常結合應用。只有通過以上辨證方法，正確辨證后，方可言取穴。

2 臟腑病證取穴規(guī)律

腹痛一則:向某，女，18歲，學生，2009年7月14日晚就診。主訴:腹痛1 h。病史:當日飲食不節(jié)，除正餐外，飲入大量零食、水果及冷飲。至晚間10時許，開始腹痛，臍周明顯。檢查:手按腹部，稍有壓痛，腹軟。右關脈稍大，切診足陽明經穴，下巨虛處壓痛明顯。處方:下巨虛(瀉法)。針刺后覺腹中腸鳴，腹痛隨矢氣、大便出而愈。

按:患者以腹痛、臍周明顯為主證，與飲食不節(jié)關系密切，病痛首先辨明在脾胃大小腸間，為臟腑病變，后切診足陽明胃經下巨虛處壓痛明顯，下巨虛大腸之下合穴，可知病在大腸，遂刺之而愈。

通過辨證，如病在臟腑該如何取穴?以上醫(yī)案，應用了下合穴。通過臨床驗證及文獻查找，知特定穴應用在臟腑病證最多?！峨y經》云:“陰病行陽，陽病行陰?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“從陰引陽，從陽引陰”，就是探討了分別在背俞(陽部)及募穴(陰部)治療臟(陰病)腑(陽病)的方法。同時，《靈樞·九針十二原》云:“五臟六腑之有疾，皆取其原也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“合治內腑”，概括了臟腑病用原穴及合穴的方法。背俞穴、募穴、原穴是臟腑之氣輸注和匯聚之所，至于下合穴，是胃、膽、膀胱三經的合穴，本在下肢，胃、膽、膀胱三腑之氣直接與下合穴相通，《針灸甲乙經》指出:“委陽，三焦下輔俞也，……此足太陽之別絡也”。膀胱主藏津液，三焦主水液代謝，故三焦與膀胱關系密切，因此，三焦的下合穴在膀胱經上;大腸、小腸皆屬于胃”，所以，大腸、小腸的下合穴在胃經上[3]。經絡是氣血運行的通道，用針之類，在于調氣，在這些臟腑經氣集中的穴位，施以針刺，其效顯著，臟腑之氣調達而疾病可愈。

3 經絡病證取穴規(guī)律

3.1 辨別在經在絡

股外側皮神經炎一則:付某某，男，50歲，2009年8月初診。主訴:左側大腿外側疼痛3月。病史:患者3月前無明顯誘因出現左側大腿外側疼痛，遇寒加重，曾到當地醫(yī)院就診，行針灸治療，可緩解，不久復發(fā)。檢查:患者左側大腿外側及同側腘窩處青筋明顯，按之有壓痛。舌紅，左關脈弦。處方:一診在青筋明顯處三棱針刺絡放血拔罐。血出后，疼痛緩解明顯。后給予艾灸患處。二次放血后，患者青筋明顯變淺，疼痛已除。按照中病即止的原則，后給予局部艾灸治療。三診后，患者自訴病痛大減，未再復診。

三叉神經痛一則:萬某，男，78歲，2010年7月復診。主訴:眼周電擊樣疼痛2天。病史:訴2009年春曾出現類似癥狀，當時診斷為三叉神經痛，并給與局部疼痛處刺絡放血治療后癥狀消失。2天前再次發(fā)病，以目眶下疼痛為甚，并可竄至鼻唇溝及太陽穴處。要求再次行刺絡放血治療。查體:眼周、鼻唇溝有疼痛扳機點，但未見青筋，舌紅苔黃厚膩，口苦，脈大。治療上，給予局部眼周放血后，患者訴病情未有緩解，綜合患者癥狀，考慮為陽明胃火上炎，導致經脈阻滯，《張氏醫(yī)通》載:“面痛，不能開口言語，手觸之即痛，此是陽明經絡受風毒，傳入經絡，血凝滯而不行。不通則痛”。故取四白、合谷、豐隆針刺瀉法，厲兌刺血瀉其足陽明之火，五診而愈。

以上二則病案皆為痛證，然一則病在經、刺其穴，一則病在絡、刺其血。如《靈樞·經脈第十》云:“經脈者常不可見也，其虛實以氣口知之，脈之見者，皆絡脈也……其會皆見于外。故刺諸絡脈者，急取之以瀉其邪而出其血。”很多病證只尋經取穴治療，其效不佳，殊不知，其邪在絡，而辨別在經在絡最直接的方法，就是觀察病變顯現在皮膚表面而出現或青或赤的絡脈。如《靈樞·血絡論》中指出:“血脈者，盛堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筋，則瀉之萬全也?！逼渲惺詸M以赤的血脈，就是有瘀血征象的絡脈，瀉之則可。正如上所述的其會皆見于外，并刺絡放血，疾隨血出而瘥[4]。

3.2 辨為何經

絡病則刺其邪而出其血，那如果是經病，如何分辨病證所屬的具體經脈呢?

咽痛一則:李某某，女，26歲，2011年9月以咽痛2天為主訴就診。病史:發(fā)病2天，不慎受寒，隨即感微惡寒，無發(fā)熱，頭暈乏力，嗜睡，咽痛，偶咳嗽，口干，舌紅，脈微細。自訴以往感冒皆是以頭暈乏力嗜睡、咽痛、口干為主證，無發(fā)熱。曾到門診行少商、商陽刺絡放血，并針刺合谷、列卻等穴，其效不顯。

按:《靈樞·經脈》云:“是主腎所生病者，口熱、舌干、咽腫，上氣，嗌干及痛……嗜臥。”由此可知其證與腎所生病相合，又根據其脈微細、但欲寐之證可知為六經少陰病，不發(fā)熱為陽虛感冒之特征，診為陽虛感冒，其咽痛為腎虛，虛火上擾，因腎經入肺中，循喉嚨，故虛火循經而致咽痛。針刺其太溪、照海益腎陰，又金生水，水可治火，故取列缺調肺金[5]。方藥取附子10 g、細辛6 g，白術15 g，甘草10 g。為麻黃附子細辛湯變方，去麻黃防過汗更損陽氣，細辛解表，附子補火助陽，白術固護后天，甘草調和諸藥。針藥相合，3次即愈。

以上病案正是根據病證特點，尋其為腎經所主病候，對證選穴而愈。十二經脈病證各有所主。要辨別為何經病變，首先要了解各條經脈的循行部位。再通過四診所采集的資料進行綜合，從而判定疾病所屬經脈。十二皮部是十二經脈功能活動反映于體表的部位?！端貑枴てげ空摗吩?“欲知皮部，以經脈為紀者，諸經皆然。”故可以通過望診，知其皮部上的陽性反應點結合舌象、面色、針刺反應等了解疾病所屬經絡。《靈樞·經脈第十》歸納了各經所主證候，可作為問診內容，同時可結合其他問診內容，如疾病發(fā)生的部位(各經頭痛部位有差異)、發(fā)作的規(guī)律、時間等進行判斷。切診的內容則包括診脈和揣穴。揣穴可以辨別經病在何經絡上，同時切按患處及相應穴位，可了解疾病的性質。如脾胃虛弱的患者其脾俞穴或足三里穴多按之凹陷。西北針王鄭魁山教授就善用左手揣穴來治療疾病。

3.3 經病選穴

每條經絡上，穴位眾多，通過四診，判定為經脈所主的病候如何選穴治療呢?常用方法有近部取穴和遠部取穴。筆者在此將近部取穴定義為在病變處或其附近取穴，遠部取穴就是相對近部取穴而言，在離病變較遠處取穴，可為本經，也可為他經。近部選穴常用的方法，其原理大多是經絡所過、主治所及或以痛(疾)為俞，如面癱選用面部的地倉、頰車、陽白、四白，肩周炎選用疼痛周圍和其痛點上的穴位。但對于遠部取穴，第6版《針灸學》教材所提到其原理為經絡所過、主治所及的歸納筆者并不茍同。照此原理，只要選擇該經穴遠部任何穴位都應該達到經絡所過、主治所及的效果。但臨床上，在同一條經絡上選穴，穴位不同療效仍然是有差異的。筆者認為，這是由于經穴各自不同的偏性造成。基于此點，就要將疾病性質與穴位性質相結合來選取對應的穴位。經病遠部選穴，臨床應用較多的還是五輸穴。有將五輸配以五行，然后按“虛則補其母，實則瀉其子”的觀點，在本經或他經進行子母補瀉。也有根據五輸穴各自特點來取穴的。如《靈樞·順氣一日分為四時》載:“病在臟者，取之井;病變于色者，取之滎”?！峨y經·六十八難》載:“井主心下滿，滎主身熱”，這就是根據五輸穴不同偏性治療相應的病癥。另外，《靈樞·邪氣臟腑病形》說:“滎輸治外經”，《太素》注:“五藏六府滎輸未至于內，故但療外經之病”;《類經》注:“滎輸氣脈浮淺，故可治外經之病”。筆者結合《靈樞·九針十二原》載:“所出為井、所溜為滎、所注為輸……所入為何”，猜想井穴及經穴、合穴都是經氣出入之處，而滎輸為經氣行于體表之時，與《太素》注解相合，故治外經病。除應用五輸穴治療外經病外，臨床上還常用巨刺法。何為巨刺?《靈樞·官針》云:“巨刺者，左取右，右取左。”即人體一側有病而選取對側經穴治療的刺法。但要同繆刺相鑒別。《素問·繆刺論》指出巨刺用于“邪客于經”的病痛，并“必中其經，非絡脈也”。本法與繆刺二者均于痛處對側取穴，但巨刺刺經，繆刺刺絡。高樹中教授的“對應關節(jié)取穴法“類似臨床的巨刺法。臨床經驗用穴，如腰痛穴、落枕穴、膽囊穴等不僅可以治療外經病，亦可治療臟腑病。近年來，隨著生物全息理論的發(fā)展，針灸應用該理論治療疾病的臨床效果也較好。篇幅所限，不做贅述。

由上文可知，臟腑病多選背腧穴、募穴、原穴、下合穴，病證在絡，可刺絡放血，如為外經病癥，則可近部取穴，至于遠部取穴治法，有五輸穴對癥選穴、巨刺法、經驗取穴、生物全息理論。然針灸理法廣博，取穴之法更是，除了以上取穴方法，臨床還常用八會穴、八脈交會穴、郄穴等等，面對如此多的取穴方法，唯有察機辨證，靈活應用，本文試舉出一二，道出筆者總結的取穴思路，篇幅及水平所限不能盡數，僅供同道參考指正。

[1]彭娌娌.中醫(yī)針灸立竿見影[N].人民日報海外版，2008－10－18(6)

[2]高樹中.一針療法[M].濟南:濟南出版社，2006:34

[3]陳時，付文濤.從《靈樞》看六腑病的取穴原則[J].按摩與導引，2008，24(10):40

[4]趙慧玲，張印生，關紅雨，等.《內經》刺絡瀉血法探析[J].中國民間療法，2009，17(11):3

[5]賀普仁.針灸治痛[M].北京:科學技術文獻出版社，1987:260