富文華 劉慧娟

根據(jù)衛(wèi)生部要求，藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療、提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。現(xiàn)將我院臨床藥師參與1例住院患者的藥物治療過程，對其用藥指導(dǎo)合理性加以相關(guān)分析討論。

1 資料

1.1 一般資料 患者女，54歲。入院時(shí)間2012年2月17日。體格檢查:體溫36.2℃，脈搏120次/min，呼吸24次/min，血壓110/80 mm Hg。輔助檢查:心電圖示竇性心動過速，電軸右偏，肺型P波。影像學(xué)檢查所見:胸椎曲度較大，胸闊呈桶狀，雙肺透光度增強(qiáng)。肺紋理結(jié)構(gòu)紊亂，兩肺可見不規(guī)則片影，左中下肺可見蜂窩影。右下肺動脈增寬，肺門如“殘根狀”。心影呈二尖瓣?duì)钕騼蓚?cè)增大，肺動脈段突出，以右心室增大為主。

1.2 主訴 反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，心悸、氣短3年，加重2日。

1.3 現(xiàn)病史 患者于10余年前無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰不適，病后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管炎”，應(yīng)用消炎藥治療后好轉(zhuǎn)，病情反復(fù)發(fā)作，漸年加重，近3年來出現(xiàn)心悸，活動后氣短不適，多次因“慢性支氣管炎合并肺部感染，肺心病合并冠心病、心衰”住院治療，近2日上述癥狀再次加重，咳黃痰，輕度浮腫，病后于診所應(yīng)用藥物治療效果差，來醫(yī)院就診，入院治療。患者病后無咯血及聲嘶，無胸痛，進(jìn)食可，夜眠差，平臥受限，二便正常。

1.4 過敏史，青霉素過敏

1.5 家族史無

1.6 既往史高血壓病史5年。

1.7 入院診斷1、慢性支氣管炎合并肺部感染，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病并冠狀動脈粥樣硬化心臟病;心功能Ⅳ級2、高血壓Ⅰ級。

2 治療計(jì)劃

2.1 抗炎治療

2.2 止咳平喘治療

2.3 擴(kuò)冠治療

2.4 防治應(yīng)激性潰瘍

2.5 改善循環(huán)治療

2.6 利尿糾正心衰

2.7 營養(yǎng)心肌治療

3 相關(guān)檢查與用藥過程和相關(guān)治療方案

相關(guān)檢查:2月18日 WBC11.0×109/L。2月20日痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng):大腸桿菌和大量白色假絲酵母菌;藥敏:頭孢西丁S、頭孢甲肟s、頭孢哌酮舒巴坦S、頭孢他啶s。2月29日痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng):鮑曼不動桿菌，未培養(yǎng)出真菌。藥敏:頭孢哌酮舒巴坦S、阿米卡星s，患者咳嗽、咳痰活動后喘息患者胸片提示感染重。請臨床藥師會診，藥師依據(jù)病史和痰培養(yǎng)結(jié)果，考慮患者病史長，感染重，反復(fù)應(yīng)用抗生素治療，現(xiàn)已有多種抗生素耐藥，依據(jù)目前結(jié)果同意繼續(xù)應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦消炎治療，并且建議聯(lián)合應(yīng)用阿米卡星。醫(yī)生采納。2月17日至3月6日，頭孢哌酮舒巴坦4.0 g，2次/d靜脈點(diǎn)滴;2月20日至3月1日，氟康唑注射液100 ml靜脈點(diǎn)滴;3月1日至3月6日，阿米卡星注射液0.4 g，1次/d靜脈點(diǎn)滴;3月6日至3月12日，頭孢他啶2.0 g，2次/d靜脈點(diǎn)滴，甲硝唑注射液100 ml，1次/d靜脈點(diǎn)滴。

4 藥學(xué)方案分析

4.1 由于患者病史長，長期反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物治療，效果差，不排除合并耐藥菌感染可能。故選用頭孢哌酮舒巴坦治療。痰培養(yǎng)結(jié)果支持臨床用藥，加用氟康唑聯(lián)合消炎治療。

4.2 2月29日痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌未培養(yǎng)出真菌。頭孢哌酮舒巴坦S、阿米卡星S，患者咳嗽、咳痰活動后喘息，患者胸片提示感染重。請臨床藥師會診，藥師依據(jù)病史和痰培養(yǎng)結(jié)果，考慮患者病史長，感染重，反復(fù)應(yīng)用抗生素治療，現(xiàn)已有多種抗生素耐藥，依據(jù)目前結(jié)果同意繼續(xù)應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦消炎治療，并且建議聯(lián)合應(yīng)用阿米卡星，停用氟康唑，醫(yī)生采納。

5 結(jié)果

5.1 臨床醫(yī)師采納臨床藥師建議，聯(lián)合用藥。3月6日患者咳嗽，無明顯咳痰，活動后略有喘息，癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)。由于應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦時(shí)間較長，改為頭孢他啶和甲硝唑治療。

5.2 3月12日患者咳嗽明顯減輕，咳痰明顯減少，偶有少許白痰病情平穩(wěn)，出院。

6 討論

6.1 由于患者病史長，長期反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物治療，效果差，不除外合并耐藥菌感染可能。故選用頭孢哌酮舒巴坦治療。痰培養(yǎng)結(jié)果支持臨床用藥，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果加用氟康唑聯(lián)合消炎治療。

6.2 鮑曼不動桿菌為條件致病菌，其感染對象主要為免疫力低下的危重患者、老年人群、應(yīng)用免役抑制劑者以及接受侵入性操作和應(yīng)用廣譜抗菌藥物的患者，通?？捎糜谥委燉U曼不動桿菌感染的藥物包括含舒巴坦制劑、多黏菌素、替加環(huán)素和氨基糖苷類。該例患者痰培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動桿菌，雖應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦未能控制感染，采用聯(lián)合用藥方案。因此選用頭孢哌酮舒巴坦與阿米卡星聯(lián)合用藥方案，用藥的同時(shí)監(jiān)測患者腎功能。

6.3 用藥教育:指導(dǎo)患者應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦期間及用藥后1周，不能飲用含乙醇的飲品，避免出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng);注意觀察體表是否出現(xiàn)皮膚搔癢、出血點(diǎn)及淤斑的現(xiàn)象。