陳靖輝

克林霉素及其磷酸酯藥物不良反應和合理用藥

陳靖輝

2006年震驚國人的欣弗事件讓克林霉素處于風口浪尖，事實上，近年來克林霉素及其磷酸酯藥物在臨床的應用越來越廣泛，取得不錯的療效和經(jīng)濟效益同時不良反應報道也在逐年增多，通過文獻查閱，筆者將克林霉素及其磷酸酯藥物在臨床使用中發(fā)生并報道過的不良反應歸納成文，供廣大醫(yī)務工作者借鑒參考學習。

克林霉素;不良反應;合理用藥

克林霉素是1966年由Magerle in等以氯離子取代林可霉素分子中第7位羥基而得的半合成衍生物，對葡萄糖菌屬，肺炎鏈球菌，溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌具有強大抗菌作用，但耐甲氧西林葡萄糖球菌和腸球菌屬對之耐藥，多數(shù)白喉棒狀桿菌、破傷風桿菌，產(chǎn)氣夾膜桿菌等，厭氧菌包括脆弱擬桿菌及多數(shù)放線菌屬對本類藥物敏感，革蘭陰性桿菌則對之均耐藥。本類藥物的作用機制是作用于細菌核糖體的50S亞單位，抑制細菌合成蛋白質，故克林霉素類不宜與大環(huán)內酯類合用，以免產(chǎn)生拮抗。

1 資料與方法

通過收集近年來國內外公開報道的克林霉素不良反應，總結歸納其不良反應發(fā)生的途徑和臨床表現(xiàn)，為其合理用藥提供依據(jù)。

2 結果

克林霉素及其磷酸酯藥物的不良反應可發(fā)生于任何年齡階段，累及身體機能的各大系統(tǒng)，建議臨床嚴格按照適應證用藥，必要時進行細菌培養(yǎng)，減少ADR的產(chǎn)生。

3 分析

3.1 過敏反應 臨床常見皮膚及其附件的損害，主要是一般性的皮疹及嚴重的全身性皮疹，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢，嚴重的導致過敏性休克，顧正平［1］報道注射用克林霉素磷酸酯致過敏性休克一例，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐，四肢抽搐，肢體厥冷，口唇發(fā)紺，臉色蒼白，繼之神志不清，停藥后經(jīng)積極抗過敏性休克治療，患者體征穩(wěn)定。嚴重的過敏反應還會引起多器官功能衰竭，吳平路［2］報道克林霉素過敏致多器官功能衰竭死亡一例，臨床表現(xiàn)為煩躁不安，咽喉部發(fā)癢，發(fā)緊，憋氣，呼吸困難，全身出現(xiàn)斑丘疹，抗過敏治療后過敏癥狀好轉，但肺肝腎功能受損，最后死于肝、腎功能衰竭。

3.2 胃腸道系統(tǒng)損害 臨床表現(xiàn)主要有惡心嘔吐、腹瀉、食管黏膜損、偽膜性腸炎、便血。伍學能等［3］報道克林霉素磷酸酯注射液致劇烈腹痛與血尿1例，患者既往無藥物過敏史，否認消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)疾病史，因上呼吸道感染就診。給予克林霉素磷酸酯1.2g加入葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，1h后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，頻繁惡心嘔吐，可見肉眼血尿，立即停藥后給予藥物治療，癥狀緩解。

3.3 神經(jīng)肌肉損害 克林霉素不易通過血腦屏障，通常不會對中樞神經(jīng)產(chǎn)生影響，其對神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應主要是表現(xiàn)對突觸前、受體和神經(jīng)肌肉阻斷作用等方面，臨床表現(xiàn)主要有抽搐、肌肉疼痛、精神分裂、昏厥等，房麗梅等［4］報道克林霉素致口、唇、手臂麻木1例，給予患者靜脈滴注鹽酸克林霉素0.6g加入氯化鈉注射液500ml，滴注20min后出現(xiàn)口、唇麻木，隨后手臂逐漸麻木，停藥后2h麻木減輕，4h后基本消失。

3.4 泌尿系統(tǒng)損害 克林霉素在腎組織中藥物濃度數(shù)倍于血液中濃度，尿中藥物濃度過高可直接損害腎臟，藥物沉淀在腎小管內，阻塞及損傷腎小管，引起急性腎功能損害和血尿，祁建平［5］報道1例患者，注射克林霉素1d之后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，出現(xiàn)無尿、嘔吐及雙下肢水腫等，診斷為急性間質性腎炎并發(fā)急性腎衰竭。

3.5 血液系統(tǒng)損害 常見血小板和出凝血障礙，主要臨床表現(xiàn)為紫癜，陳煒等［6］報道鹽酸克林霉素致過敏性紫癜1例，患者因化膿性扁桃腺炎2d就診，無藥物過敏史，給予克林霉素0.6g溶于250ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注15min發(fā)現(xiàn)小腿內側出現(xiàn)米粒大小紅色斑丘疹，經(jīng)檢查診斷為克林霉素引起的過敏性紫癜，立即停藥，經(jīng)治療2d后，癥狀消失。另外吳蓓等［7］報道1例白細胞減少癥，患者因急性化膿性扁桃腺炎就診，既往無藥物過敏史，靜脈滴注克林霉素磷酸酯0.6g 2d后患者主訴乏力頭暈，經(jīng)檢查確診為藥物致白細胞減少癥，停藥后3d痊愈，復查血常規(guī)正常。

3.6 肝膽系統(tǒng)損害 本類藥物主要在肝內代謝并經(jīng)膽汁和糞便排泄，大劑量靜脈快速滴注可引起肝膽損害。周菊華［8］報道克林霉素致急性肝損害1例?；颊咭蛑猩细固弁?0min就診給予克林霉素及其顛茄合劑口服治療，疼痛緩解，服藥7h后患者出現(xiàn)尿黃，無別的明顯不良癥狀，未引起重視，給藥3d后出現(xiàn)鞏膜黃染，4d后出現(xiàn)皮膚黃染，入院診斷為急性肝損害，住院停用克林霉素，給予保肝對癥治療，病情明顯好轉，11d后基本恢復。

3.7 心血管系統(tǒng)損害 臨床表現(xiàn)為心律失常、陣發(fā)性心動過速、長QTc間期綜合征、低血壓等。王志強等［9］報道1例克林霉素致陣發(fā)性室上性心動過速，患者因呼吸道感染就診，用藥前體檢心、肝、腎功能均正常，有青霉素過敏史。給予克林霉素磷酸酯0.8加入250ml氯化鈉注射液靜脈滴注，給藥過程患者主訴胸悶，頭暈，乏力伴有惡心反酸，手抖等癥狀，停藥后好轉。

3.8 呼吸系統(tǒng)損害 臨床表現(xiàn)為過敏性哮喘和呼吸困難，陳金玉［10］報道克林霉素致哮喘1例。患者因發(fā)熱、喉嚨疼痛就診，診斷為上呼吸道感染，給予0.9g克林霉素靜脈滴注后15min，患者主訴胸悶氣喘、煩躁不安，立即停藥并對癥治療，癥狀緩解。

4 討論

盡管出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官的不良反應，但是克林霉素及其磷酸酯類藥物因抗菌活性強，抗菌譜廣，生物利用度高，用藥前無需皮試使用方便，成為我院臨床治療感染的高效抗菌藥品之一，所以如何合理應用克林霉素成為廣大醫(yī)藥工作者所面臨的難題。

4.1 流通領域的監(jiān)管 首先用藥安全要從監(jiān)督管理抓起，要求藥監(jiān)部門對于廠家的生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)環(huán)節(jié)、檢驗出廠進行嚴格監(jiān)督管理，從源頭上杜絕“欣弗”事件的再次發(fā)生，藥品進入流通領域后，醫(yī)院及藥店在采購環(huán)節(jié)要把好關，杜絕假冒偽劣藥品流到患者手中。

4.2 用藥注意事項

4.2.1 嚴格掌握適應證和禁忌證 克林霉素對葡萄糖菌屬、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等革蘭氏陽性球菌具有強大抗菌作用，但耐甲氧西林葡萄球菌和腸球菌屬對之耐藥，體內分布廣泛，尤其在骨組織及膽汁中可達高濃度，不易通過血腦屏障，不適合用于腦膜炎的治療。

4.2.2 了解患者過敏史 克林霉素做為青霉素和頭孢類藥物的替代藥，無需皮試，但是仍有少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)過敏反應，甚至死亡，所以用藥前要了解患者的過敏史和用藥史，對有藥物過敏史和過敏體質的患者應密切監(jiān)測用藥過程，出現(xiàn)不適立即停藥對癥治療。

4.2.3 選擇合適的給藥途徑 克林霉素靜脈給藥所致的不良反應發(fā)生率遠高于其他給藥方式，該藥品口服吸收迅速完全，空腹服用生物利用度為90%［11］，且進食不影響吸收，除重癥臥床患者主張靜脈給藥，其他應盡量采取空腹口服給藥。

4.2.4 特殊人群用藥 克林霉素主要在肝內代謝并經(jīng)過膽汁和糞便排泄。原有肝病患者慎用，如需使用要定期復查肝功能，新生兒與孕婦不宜選用［12］。

4.2.5 配伍禁忌 克林霉素與氨芐西林、苯妥英鈉、巴比妥、氨茶堿、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂存在配伍禁忌［13］，聯(lián)用時不得在同一輸液瓶中混合;克林霉素與環(huán)丙沙星、甲硝唑、頭孢唑啉、頭孢哌酮、萬古霉素、布洛芬等聯(lián)用出現(xiàn)呼吸困難，神經(jīng)肌肉受損，中樞神經(jīng)受損及血尿的不良反應［14］，臨床使用應引起重視。

［1］顧正平，談衛(wèi)新.注射用克林霉素磷酸酯致過敏性休克1例.醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，28(10):1344.

［2］吳平路.克林霉素過敏致多器官功能衰竭死亡.第二界全國藥物性損害與安全用藥學術會議，北京:2010.

［3］伍學能，侯愛東.克林霉素磷酸酯注射液致劇烈腹痛與血尿.抗感染藥學，2008，5:63-64.

［4］房麗梅，魏學蘭，劉俊平.靜滴鹽酸克林霉素致口、唇、手臂麻木1例.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2005，2:158.

［5］祁建平.克林霉素的不良反應及防治研究進展.中國民族民間醫(yī)藥，2009，18:103.

［6］陳煒，梁曉慧，聶紅衛(wèi)等.注射用鹽酸克林霉素致過敏性紫癜1例報道.社區(qū)醫(yī)學雜志，2008，6:86.

［7］吳蓓，邢亞楠.靜脈注射克林霉素致白細胞減少1例分析.中國誤診學雜志，2008，8:5512-5513.

［8］周菊華.克林霉素致急性肝損害1例.保健醫(yī)學研究與實踐，2009，6:94.

［9］王志強，蘇家茹，劉華強.克林霉素致陣發(fā)性室上性心動過速.中國藥物應用與檢查，2009，6:158-175.

［10］陳金玉.克林霉素致哮喘樣發(fā)作一例.醫(yī)學創(chuàng)新研究，2006，3:106.

［11］國家藥典委員會，臨床用藥須知.北京:化學工業(yè)出版社，2005:543-544.

［12］徐叔云主編，臨床藥理學第3版.人民衛(wèi)生出版社，2004，31:432.

［13］薛作英，陸惠香，范偉偉.克林霉素的臨床運用.中醫(yī)藥臨床雜志，2004，16:291.

［14］黃祥，李軍，鄭麗娜等.克林霉素的不良反應與用藥安全性.藥物不良反應雜志，2003，5:83-86.

537000廣西玉林市第一人民醫(yī)院藥學部