楊俊杰 于亮 陳玉軍 凌巖 姜建強(qiáng) 王寶慶

顱腦損傷后腦積水64例的治療分析

楊俊杰 于亮 陳玉軍 凌巖 姜建強(qiáng) 王寶慶

顱腦損傷;腦積水;腦室穿刺引流術(shù);腦室-腹腔分流術(shù)

腦積水通常繼發(fā)于顱腦損傷，可引起明顯的神經(jīng)功能損害，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到正確的處理救治，病情會(huì)迅速惡化甚至導(dǎo)致死亡。為了探討顱腦損傷后腦積水的有效治療方法，我們對(duì)64例該病患者的治療情況進(jìn)行了分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 64例顱腦損傷后腦積水患者，年齡8～73歲，其中男44例，女20例;包括28例急性腦積水，36例慢性腦積水。急性腦積水患者的臨床表現(xiàn)包括顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，減壓窗處腦膨隆等;慢性腦積水患者的臨床表現(xiàn)有共濟(jì)失調(diào)、表情淡漠、尿失禁等，其中有部分患者腦室中度擴(kuò)大。CT檢查顯示腦室擴(kuò)大的程度比腦池嚴(yán)重，其中側(cè)腦室前角擴(kuò)大尤其明顯，側(cè)腦室周圍呈現(xiàn)低密度區(qū)，沒(méi)有腦萎縮表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)引流方法 對(duì)急性腦積水患者和慢性腦積水患者采取不同的手術(shù)引流治療方法。①對(duì)于急性腦積水患者視病情不同而采用單側(cè)腦室外引流或雙側(cè)腦室外引流的方法。在拔除引流管后再持續(xù)進(jìn)行腰大池外引流至腦脊液變得清亮?xí)r為止。②對(duì)于慢性腦積水患者采用腦室-腹腔分流術(shù)。全身麻醉后，在患者側(cè)腦室額角部位進(jìn)行鉆孔穿刺。穿刺成功后，放置腦室分流管(本組使用的均是進(jìn)口分流管，除了兒童和正常腦壓積水患者使用低壓管之外，其余患者均使用中壓管)。放置分流管壓力泵在耳后乳突區(qū)，將導(dǎo)管通過(guò)頭皮、頸外前、胸前壁的皮下引至腹部，通過(guò)上腹正中的切口把腹腔分流管由遠(yuǎn)至近送到腹腔肝與膈肌之間。

2 結(jié)果

在手術(shù)引流后，本組大多數(shù)患者的腦積水癥狀和體征出現(xiàn)明顯改善，其中42例意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，19例意識(shí)障礙輕度改善;僅有無(wú)變化2例，1例死于中樞性衰竭。術(shù)后2周進(jìn)行腦部CT檢查，結(jié)果顯示有60例腦室已經(jīng)明顯縮小。腦室-腹腔分流術(shù)后發(fā)生分流管堵塞3例，經(jīng)手術(shù)調(diào)整后通暢;發(fā)生感染3例，其中抗炎治療控制1例，拔出重新?lián)Q側(cè)置管2例。

3 討論

顱腦損傷后腦積水一般分為急性腦積水和慢性腦積水。據(jù)丁建等人［1］的報(bào)道，顱腦創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)生率為0.7%～8%，伴有創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者可高達(dá)10% ～34%，凡創(chuàng)傷后昏迷持續(xù)1周以上者，繼發(fā)腦積水可高達(dá)90%。通常認(rèn)為，對(duì)于外傷性腦積水患者，及時(shí)做出正確的早期診斷并進(jìn)行有效救治是提高治愈率的關(guān)鍵。目前，臨床上普遍采用顱腦外傷史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查“三結(jié)合”的原則進(jìn)行綜合診斷。顱腦損傷后腦積水的影像學(xué)檢查手段主要包括頭部CT和MRI等。對(duì)于出現(xiàn)以下情況的患者，應(yīng)考慮發(fā)生腦積水的可能:①顱腦損傷后一度好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)高壓緩解后又突然出現(xiàn)嘔吐、頭痛和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙的急性顱內(nèi)高壓患者;②顱腦損傷后經(jīng)過(guò)治療后病情穩(wěn)定，又突然出現(xiàn)頭顱減壓窗張力明顯增高或向外膨隆，重新出現(xiàn)智力障礙、小便失禁、走路不穩(wěn)的患者。在明確診斷是腦積水或有腦積水傾向之后，應(yīng)及時(shí)采取有效的救治措施。治療措施包括術(shù)中盡可能打通腦脊液循環(huán)通路，術(shù)后在腦室內(nèi)置管進(jìn)行引流等方法。我們對(duì)本組中急性腦積水患者視病情不同而采用單側(cè)腦室外引流或雙側(cè)腦室外引流的方法。在進(jìn)行腦室外引流時(shí)，一定要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，有效預(yù)防腦內(nèi)感染;引流裝置應(yīng)高于腦室平面10～15cm，切忌引流速度過(guò)快。做夾閉試驗(yàn)后才能拔除引流管。拔管后應(yīng)每天進(jìn)行腰穿放出血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。我們對(duì)慢性腦積水患者均行腦室-腹腔分流術(shù)。手術(shù)應(yīng)在急性腦外傷恢復(fù)后，患者生命體征穩(wěn)定并可耐受手術(shù)時(shí)進(jìn)行。

進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)［2］:①對(duì)急性腦積水患者先行腦室外引流、腰穿或腰穿置管釋放血性腦脊液，等腦脊液廓清后根據(jù)腦脊液的理化指標(biāo)再?zèng)Q定下一步手術(shù)，同時(shí)注意預(yù)防顱內(nèi)感染。②分流術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，腦室穿刺時(shí)將分流管腦室端盡量置入額角，以防脈絡(luò)叢粘附堵塞側(cè)孔;避免分流閥門(mén)裝置直接放置頭部切口下。③正確選擇分流管，根據(jù)腰穿測(cè)得的顱內(nèi)壓的高低來(lái)選擇相應(yīng)的分流管，有條件者最好使用可調(diào)壓式分流管，以避免分流過(guò)度。在手術(shù)引流后，本組大多數(shù)患者的腦積水癥狀和體征出現(xiàn)明顯改善，其中42例意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，19例意識(shí)障礙輕度改善;術(shù)后2周進(jìn)行腦部CT檢查，結(jié)果顯示有60例腦室已經(jīng)明顯縮小。

總之，神經(jīng)外科醫(yī)生不僅要掌握顱腦損傷后腦積水的臨床征象，做到盡早發(fā)現(xiàn)，正確診斷，還要熟練掌握有關(guān)手術(shù)的操作規(guī)范，保證手術(shù)療效，使患者的腦脊液循環(huán)通路盡快恢復(fù)，從而有效降低患者的致殘率和死亡率，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

［1］丁建，韓志強(qiáng).重度顱腦損傷并發(fā)腦積水危險(xiǎn)因素的探討.創(chuàng)傷外科雜志，2010，16(5):98-100.

［2］程軍，姜啟周，肖國(guó)民，等.重型顱腦損傷后腦積水42例臨床治療分析.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30(6):640-641.

161041齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院