孫亮 關(guān)淑芬 于洋 凌巖 李楠 王欣

手術(shù)治療新生血管性青光眼44例的臨床觀察

孫亮 關(guān)淑芬 于洋 凌巖 李楠 王欣

青光眼;小梁切除術(shù);羊膜移植;絲裂霉素

新生血管性青光眼(NVG)是指虹膜與小梁出現(xiàn)新生的纖維血管膜，血管膜收縮導(dǎo)致虹膜與小梁和角膜后壁粘連而阻礙房水流出所形成的青光眼，是目前難治性青光眼之一。我們采用復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合羊膜移植術(shù)對44例(44眼)NVG患者進(jìn)行了治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組44例(44眼)，男18例(18眼)，女26例(26眼)，年齡38～70歲，均存在前房角部分或全部粘連，虹膜和房角有新生血管形成。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)進(jìn)行眼球周和球后麻醉。做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，充分暴露出角膜緣處的角膜和鞏膜。在結(jié)膜瓣下放置絲裂霉素(MMC)棉片，然后用生理鹽水反復(fù)進(jìn)行加壓沖洗。鞏膜表面行燒灼止血并做4mm×5mm的長方形鞏膜瓣，剝離至透明角膜緣1.5mm左右，在角膜緣切口處充分電凝后，做放射狀小切口，使房水分次少量緩慢溢出，在眼壓下降、眼球軟化后，行小梁組織切除，然后在充分燒灼后，將切除部位的虹膜根部切除。將已復(fù)水的羊膜上皮面朝上平鋪于鞏膜床上，在角膜緣相鄰的羊膜移植片邊緣距小梁切口后邊緣1～1.5mm的位置，用10-0尼龍線在羊膜四角各縫一針固定，將鞏膜瓣復(fù)位蓋于羊膜之上并用10-0尼龍線縫合兩針，應(yīng)按照鞏膜瓣-羊膜-淺層鞏膜的縫合順序，最后用8-0可吸收縫線縫合筋膜及結(jié)膜瓣，術(shù)畢，術(shù)眼涂典必殊眼膏并包扎。

1.3 療效評定 術(shù)后眼壓控制在6～21mm Hg，不需用降眼壓藥者為完全成功;需用降眼壓藥后控制21mm Hg者為條件成功;失敗:眼壓 ＜6mm Hg，或用降眼壓藥 ＞21mm Hg［1］。濾過泡按Kronfeld分型標(biāo)準(zhǔn)，I型是微小囊泡型;Ⅱ型是彌散扁平型;Ⅲ型是缺如型;Ⅳ型是包裹型。其中I、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。

2 結(jié)果

術(shù)后經(jīng)3～24個月隨訪，本組手術(shù)完全成功25眼，條件成功15眼，失敗4眼，總成功率90.9%，形成功能性濾過泡40眼。術(shù)后出現(xiàn)淺前房3眼，前房積血5眼，角膜水腫3眼，給予相應(yīng)處理后均恢復(fù)正常。沒有發(fā)生濾過泡滲漏、脈絡(luò)膜脫離、排斥反應(yīng)、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

新生血管性青光眼(NVG)是繼發(fā)性青光眼最嚴(yán)重的類型之一，目前臨床強(qiáng)調(diào)對該病進(jìn)行早期病因診斷，即進(jìn)行視網(wǎng)膜缺血的診斷及新生血管化的診斷。對于有可能引起視網(wǎng)膜缺血損害的血管性病變，應(yīng)盡早進(jìn)行眼底熒光素血管造影(FFA)。由于虹膜廣泛新生血管，使房水屏障發(fā)生改變，術(shù)中及術(shù)后又很容易發(fā)生前房出血，血凝塊中的纖維連接蛋白、血小板凝塊能夠加劇濾過時(shí)的纖維瘢痕化，所以采用常規(guī)青光眼濾過術(shù)后的并發(fā)癥多，成功率較低。羊膜移植術(shù)是臨床眼科新開展的一項(xiàng)技術(shù)，近年來，已廣泛應(yīng)用于治療翼狀胬肉、眼化學(xué)傷、角膜潰瘍等眼表疾?。?］。羊膜具有減輕炎癥反應(yīng)、抑制纖維組織增生、促進(jìn)眼表上皮化生，減少新生血管形成等作用，應(yīng)用于青光眼手術(shù)具有無感染、無排斥反應(yīng)等特點(diǎn)。羊膜基質(zhì)能夠調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞因子的水平，通過成纖維細(xì)胞移行上或移行進(jìn)羊膜基質(zhì)中抑制轉(zhuǎn)化生長因子的表達(dá)，起到減輕或消除炎癥及瘢痕化的作用。我們對44例(44眼)NVG患者采用了復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合羊膜移植術(shù)。在小梁切除術(shù)中，使用了絲裂霉素C(MMC)。MMC是頭狀鏈霉菌產(chǎn)生的具有烷化作用的抗生素，能夠與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，從而破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能并抑制DNA復(fù)制。MMC對增殖各期中的細(xì)胞均有抑制和殺傷作用。同時(shí)也可作用于靜止期細(xì)胞;因而可用來抑制手術(shù)區(qū)的血管再生。移植在鞏膜瓣下的羊膜不僅具有膠原薄墊片的作用，防止淺層鞏膜瓣與深層鞏膜之間的粘連，還具有抗粘附作用，抑制新生血管和纖維組織增生，使該處的愈著能力因有羊膜的存在而大大減弱，從而有效阻止了鞏膜瓣與鞏膜床的愈合，促進(jìn)功能性濾過泡的建立，使濾過道長期保持暢通。本組44眼經(jīng)手術(shù)后，完全成功25眼，條件成功15眼，失敗4眼，總成功率90.9%，形成功能性濾過泡40眼。術(shù)后出現(xiàn)淺前房3眼，前房積血5眼，角膜水腫3眼，給予相應(yīng)處理后均恢復(fù)正常。沒有發(fā)生濾過泡滲漏、脈絡(luò)膜脫離、排斥反應(yīng)、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后濾過泡的形態(tài)與羊膜植片大小有關(guān)，羊膜植片大則濾過泡隆起范圍較大，反之濾過泡隆起范圍則較小。因此，為了避免術(shù)后引流不足或過暢，應(yīng)根據(jù)病情確定合適的羊膜植片尺寸。

綜上所述，復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療NVG的療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

［1］黃涵.羊膜移植小梁切除術(shù)的應(yīng)用.中國基層醫(yī)藥，2007，14(5):729-730.

［2］馮小玲，柯喜宣.小梁切除術(shù)聯(lián)合羊膜移植治療難治性青光眼20例分析.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(13):3229-3230.

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