何昌生 賈晨光 劉麗杰

（北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500）

王明福主任醫(yī)師為北京市級(jí)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床近40年，在中西醫(yī)結(jié)合診治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。⑻悄虿〉燃膊≈蟹e累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者跟從王師2年余，茲將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

古籍中并無“冠心病”的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病的病機(jī)以痰濁、瘀血、氣滯寒凝、氣陰兩虛，痹阻心脈等引起，但“陽微陰弦”是基本病機(jī)，病位在心，與肝脾腎三臟功能失調(diào)關(guān)系密切。其病性本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，虛者以氣虛、陰虛多見；實(shí)者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患。但虛實(shí)均以心脈痹阻不暢，不通或不榮則痛為病機(jī)關(guān)鍵?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，則其極虛也。今陽虛知在上焦；所以胸痹，心痛者，以其陰弦故也”。中醫(yī)將本病分為陰寒凝滯，痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀，心腎陽虛等證，治療以辨證為主，結(jié)合辨病。

2 辨證要點(diǎn)

以胸痛隱隱，氣短，乏力，汗出為主癥，兼有神疲頭暈，口干，失眠多夢，顴紅，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌質(zhì)淡苔薄少津，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)等。既往可有高血壓病、糖尿病等病史，輔助檢查可見心肌酶譜、心電圖T波低平等改變。

3 辨證論治

王師在學(xué)習(xí)中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院楊國華教授治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合自己長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，冠心病是在多因素影響下，氣陰不足，心氣虛損日久，陰津化生受累而成氣陰兩虛，氣虛則運(yùn)血乏力，陰虛則血澀，心脈痹阻不暢，不榮則痛，氣機(jī)不暢發(fā)為胸痹。多見于老年患者，人至老年，身體臟器功能退化，人過四十陰氣自半，人體的氣陰在中年后開始走衰，氣為血帥，血為氣母，氣虛無以行血，以致血脈郁閉，陰虛無以生氣，遷延不愈，久病傷其氣陰，氣血運(yùn)行不暢，不榮則痛而發(fā)病。以胸部隱痛、胸悶憋氣，乏力、氣短、自汗等癥狀的發(fā)生率高，這也是患者最常見、最痛苦的臨床癥狀之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。在臨床中逐步完善診療方案，《難經(jīng)·十四難》云“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，因此治療原則以益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，故選方加味生脈飲。其方在生脈散基礎(chǔ)上加丹參、沙參、龍齒、枳殼、茯苓八味組成。生脈散之方名，首載于《醫(yī)學(xué)啟源》，定型于《內(nèi)外傷辨惑論》，完善于《醫(yī)方考》，謂其“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪?。因有益氣生津?fù)脈的功效而得名。蓋心主脈，而百脈皆朝于肺，補(bǔ)肺清心，則氣充而脈復(fù)，故曰生脈。方中人參選太子參，甘微寒，振興元?dú)猓a(bǔ)心陰；沙參，滋心液生津止渴，益氣復(fù)脈安心神；丹參，活血涼血安神養(yǎng)心，補(bǔ)后天營衛(wèi)之本，三參共為君藥；麥冬甘寒，補(bǔ)水源而清燥金，清心除煩，清權(quán)衡治節(jié)之司，為臣藥。五味子酸溫，斂肺益氣固表止汗，生津止渴，兼斂耗散之氣，收先天天癸之原；龍齒，性澀味甘涼，歸心肝經(jīng)，鎮(zhèn)驚安神，《藥性論》載“鎮(zhèn)心，安魂魄”。五味子、龍齒為佐藥，以增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效。茯苓益氣健脾寧心安神；枳殼開胸順氣并引諸藥到達(dá)胸部，合五味子一開一合，開闔有司，升降氣機(jī)有權(quán)，茯苓、枳殼共為使藥。諸藥合用，共奏益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津之功。心氣虛甚加黨參15g，重者加黃芪15g；脈結(jié)代加苦參10g；失眠易醒選加酸棗仁20g，夜交藤20g，合歡皮10g；胸悶胸痛憋氣加量枳殼12g，瓜蔞15g；頭暈眼花加桑葉10g，菊花10g；心衰明顯加車前子20g，益母草20g，葶藶子15g。

4 典型病例

李某，男性，64歲，退休干部，主因“陣發(fā)胸痛胸悶1月”來診，癥見：胸痛隱隱，氣短乏力，自汗，口干，失眠多夢，顴紅，五心煩熱，舌淡苔薄少津，脈細(xì)數(shù)。既往有高血壓病史10年逾，平素口服氨氯地平片降壓，自述血壓控制尚可。查心電圖提示T波改變，心肌酶譜正常。診斷考慮冠心病氣陰兩虛證，治法：益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津。予自擬加味生脈飲：太子參15g，麥冬10g，五味子6g，沙參 40g，丹參 15g，枳殼 12g，龍齒 30g，茯苓 10g，酸棗仁20g，夜交藤 20g，合歡皮 10g。上方加水 500mL煎至 200mL，每日2次。7劑，水煎分服。

按：王師發(fā)現(xiàn)冠心病氣陰兩虛證多見于老年患者，人至老年，身體臟器功能退化，人過四十陰氣自半，人體的氣陰在中年后逐漸走衰，氣血運(yùn)行不暢，不榮則痛而發(fā)病。《難經(jīng)·十四難》云“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，故治療以益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，故選方加味生脈飲。方中太子參，甘微寒，補(bǔ)心陰振元?dú)猓鏆鈴?fù)脈安神；沙參，滋心液生津止渴；丹參，活血涼血養(yǎng)心安神，補(bǔ)后天營衛(wèi)之本，三參為君；麥冬甘寒，補(bǔ)水源而清燥金，清權(quán)衡治節(jié)之司，為臣。五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴，兼斂耗散之氣，收先天天癸之原；龍齒，性澀味甘涼，鎮(zhèn)驚復(fù)脈安神，《藥性論》載“鎮(zhèn)心，安魂魄”。五味子其意在收、龍齒其意在鎮(zhèn)為佐，以增益氣養(yǎng)陰之效。茯苓益氣健脾寧心安神；枳殼開胸順氣并引諸藥到達(dá)胸部，合五味子一開一合，開闔有司，升降氣機(jī)有權(quán)，茯苓、枳殼共為使藥。藥合用，共奏益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津之功，乃服藥7劑而諸癥狀消失。