于海波 劉永鋒 李志鋒 何玉海

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳醫(yī)院，廣東深圳518033）

1 臨床資料

患者毛某，男性，38歲，病案號(hào)126208，因“頭暈、站立不穩(wěn)3 d”于2012年1月17日入院。3 d前患者無(wú)明顯誘因突感眩暈，伴惡心欲嘔，全身乏力，站立不穩(wěn)，意識(shí)清楚。家人遂送其至深圳市中醫(yī)院急診，測(cè)血壓161/113 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急查頭顱CT示考慮腦梗死待排，予降顱壓、改善循環(huán)、控制血壓等治療。1月17日早上患者出現(xiàn)煩躁，吞咽困難，飲水進(jìn)食嗆咳，聲音嘶啞，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，口角左歪，無(wú)明顯咽痛，遂以“腦梗死待排”轉(zhuǎn)入我科住院。查體：舌暗紅，苔白膩，脈弦。神志清楚，共濟(jì)失調(diào)（±），右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪，伸舌尚居中。咽反射減弱，右Horner征（+），眼球各方向活動(dòng)大致正常，無(wú)復(fù)視，對(duì)光反射尚存在，向左側(cè)注視時(shí)可見(jiàn)粗大水平眼震。右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力、腱反射大致正常，右巴氏征（+），右指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)（±）。雙側(cè)肢體痛溫覺(jué)減退，左側(cè)為甚，雙下肢深感覺(jué)大致正常。既往體健。當(dāng)天查顱腦MR示右側(cè)小腦大片狀梗死，病變累及右側(cè)小腦下腳及右側(cè)延髓、扁桃體；左側(cè)枕葉小梗塞灶；MRA未見(jiàn)明顯異常：右側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小。予留置胃管鼻飼進(jìn)水進(jìn)食，靜滴20%甘露醇注射液125 mL（每6小時(shí)）和靜推速尿40 mg（每8小時(shí)）交替使用以降顱壓，口服阿斯匹林腸溶片抗血小板聚集，同時(shí)予改善循環(huán)、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療。針刺以調(diào)任通督，疏通經(jīng)氣為則，主穴取關(guān)元、氣海、人中、百會(huì)、中脘。操作：關(guān)元、氣海施補(bǔ)法；中脘平補(bǔ)平瀉手法；人中施雀啄法；百會(huì)小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)；配穴取舌三針、雙風(fēng)池、顳三針、腦三針、手三針、足三針，平補(bǔ)平瀉。每日治療1次，每次留針30 min。中醫(yī)辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)，中藥以祛風(fēng)化痰通絡(luò)為法，方予半夏白術(shù)天麻湯加減：姜半夏15 g，白術(shù)10 g，天麻15 g，茯苓10 g，橘紅10 g，姜竹茹10 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，川芎15 g，丹參10 g，甘草5 g；每日予鼻飼安宮牛黃丸1粒。1月19日患者發(fā)熱，咳嗽，咯黃稠痰，眠差，大便干結(jié)，T39.5℃，舌暗紅，苔白膩，脈滑數(shù)，予耳尖和大椎穴放血療法，針刺雙豐隆穴、天樞穴，中藥以清熱潤(rùn)肺化痰通絡(luò)為法，方以貝母瓜蔞散加減：瓜蔞子10 g，川貝母10 g，膽南星5 g，天麻10 g，大黃10 g，知母10 g，黃芩10 g，川芎15 g，姜竹茹10 g，桔梗15 g，苦杏仁10 g，石菖蒲10 g，炙甘草5 g。1月22日患者熱退，眩暈，咳嗽，白稠痰不易咯出，口干，右側(cè)面枕部疼痛，左偏身汗出，眠差，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑，甘露醇用量調(diào)為125 mL（每8小時(shí)）和速尿20 mg（每8小時(shí)）交替使用，灸雙側(cè)大包穴，針刺右陽(yáng)白、太陽(yáng)、四白、下關(guān)和頸部夾脊穴，中藥以半夏白術(shù)天麻湯加減：法半夏15 g，天麻10 g，茯神10 g，川芎15 g，白術(shù)10 g，甘草5 g，陳皮10 g，黨參15 g，川貝母10 g，桔梗15 g，麥冬10 g，北沙參15 g，全蝎5 g。1月26日拔除胃管后進(jìn)食進(jìn)水無(wú)嗆咳。1月29日患者頭暈和咳嗽減輕，但精神疲倦，咯少許黃稠痰，口干，舌淡暗，苔白干，脈虛弦，甘露醇用量調(diào)為125 mL（每12小時(shí)），灸氣海、關(guān)元，中藥以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，川芎10 g，白術(shù)15 g，桃仁10 g，桔梗10 g，天麻10 g，太子參30 g，麥冬10 g，北沙參15 g，炙甘草5 g。2月6日患者仍感精神疲倦，少氣懶言，站立不穩(wěn)，站立時(shí)頭暈加重，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，可扶行，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)口干，汗出，舌淡暗，苔薄白，脈虛弦，甘露醇用量調(diào)為125 mL（每日1次），灸氣海、關(guān)元，中藥以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，醋五味子5 g，北沙參15 g，桔梗10 g，天麻10 g，太子參30 g，炙甘草10 g，糯稻根15 g，浮小麥15 g。經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)于2月13日出院。出院后自行在家康復(fù)鍛煉，3月25日電話隨訪患者可獨(dú)行，無(wú)明顯頭暈頭痛。

2 討論

小腦梗死是嚴(yán)重威脅患者生命的缺血性腦血管疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，小腦梗死的死亡率高達(dá)23%～25%［1］。目前認(rèn)為外科干預(yù)是治療大面積小腦梗死的有效方法 ，而內(nèi)科保守治療往往難以奏效。但Jauss［2］指出大面積小腦梗死外科治療并不優(yōu)于內(nèi)科治療。本例經(jīng)積極脫水和生命支持治療后，在急性期和恢復(fù)期及早有效運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)，為挽救患者生命和減輕致殘程度提供有力保障。針灸上，筆者運(yùn)用科室經(jīng)驗(yàn)方調(diào)任通督法結(jié)合靳三針治療，顳三針能改善患者腦動(dòng)脈的彈性，使其緊張度下降，血管擴(kuò)張，血流量增加，從而加強(qiáng)病者腦部的血循環(huán)，提高腦組織的氧分壓，改善病灶周圍腦細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腦組織的修復(fù)［3］。局部取穴雙風(fēng)池、腦三針、舌三針、手三針、足三針以祛風(fēng)疏經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽(yáng)。在方藥方面，遵循辨證論治原則，先針對(duì)風(fēng)痰阻絡(luò)施予祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)，后因氣虛血瘀予益氣活血通絡(luò)。同時(shí)，因患者大量使用脫水藥物致傷陰，在治療過(guò)程中還兼養(yǎng)陰、斂汗。

［1］ Nicol GL，Millns JP.Cerebellar infarction as a cause of postpartum headache［J］.Obstet Anesth，2002，11（4）：306-309.

［2］ Jauss M，Krieger D，Hornig C，et al.Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions：results of the German-Austrian cerebellar infarction studay［J］.J Neurol，1996，246：257-264.

［3］ 李艷慧.三種不同針?lè)ㄖ委熌X血管意外后遺癥的研究［J］.中國(guó)針灸，1993，13（4）：35.