彭興平

湖北省紅安縣婦幼保健院，湖北紅安 438400

新生兒上消化道出血是危重疾病的并發(fā)癥，據(jù)文獻報道合并上消化道出血的病死率在50．7%[1]，如何加強圍產(chǎn)期保健降低危重患兒的出生率，對出生的危重患兒積極治療原發(fā)病，預(yù)防上消化道出血，從而降低上消化道出血的發(fā)生率，提高治愈率，降低病死率是兒科和產(chǎn)科共同關(guān)注的一個重要問題。該文對2006年1月—2011年12月該院收治的98例上消化道出血的病例進行病因分析，旨在了解上消化道出血的重要原因，尋找防治途徑作出探討。

1 資料與方法

1．1 一般資料

該院收治的合并上消化道出血的98例病例都符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，嘔吐物或從胃管抽出咖啡或鮮紅色樣液體，柏油樣便或大便隱血，除先天性消化道畸形等外科疾病以外，藥物影響，新生兒咽下綜合征，DIC及全身出血性疾病[2]。98例中男 51 例，女 47例，男女比例 1．085∶1；日齡 30 min～1 d 43例，2～7 d 24例，7～28 d 31例。早產(chǎn)兒18例，足月兒 72例，過期產(chǎn)兒8例。體重＜2 500 g 14例，2 500～4 000 g 78例，＞4 000 g 6例。 平均住院 7．5 d。

1．2 輔助檢查

所有病例均化驗血常規(guī)，其中貧血56例，大便潛血試驗陽性95例，血小板計數(shù)低8例，凝血酶原時間延長9例，肝功能異常10例，胸腹部X線檢查未見異常，對窒息史患兒、早產(chǎn)兒、巨大兒常規(guī)進行頭顱CT檢查。

1．3 上消化道出血的病因

根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)和輔助檢查，總結(jié)98例新生兒上消化道出血的病因：重度窒息27例，早產(chǎn)兒18例，重度感染15例，低體重兒14例，顱內(nèi)出血11例，缺血性缺氧腦病7例，其它6例。以上病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)金漢珍[3]主編的《實用新生兒學(xué)》，當(dāng)患兒有兩種以上疾病診斷時，以出院時第一診斷為主。

1．4 并發(fā)癥

貧血56例，黃疸23例，血總膽紅素高27例，氮質(zhì)血癥10例。

1．5 治療方法

所有患兒均積極治療原發(fā)病，糾正缺氧，酸中毒，抗感染，除新生兒自然出血癥外，均嚴(yán)格禁食，1．4%碳酸氫鈉洗胃，洗出液轉(zhuǎn)清亮止，靜脈營養(yǎng)，常規(guī)給予VitK1,止血敏治療。同時根據(jù)病情給予云南白藥，凝血酶胃管注入，對出血量大或貧血嚴(yán)重的患兒輸新鮮冰凍血漿或全血。98例中，治愈80例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院8例，自動放棄7例，死亡3例。其中轉(zhuǎn)上級醫(yī)院8例中，隨訪有7例治愈。

2 結(jié)果

引起上消化道出血的98例新生兒中，重度窒息27例，早產(chǎn)兒18例，重度感染15例，低體重兒14例，顱內(nèi)出血11例，缺血性缺氧腦病7例，其它6例。

3 討論

通過對98例上消化道出血的病因分析，引起上消化道出血的因素有以下幾個方面。

3．1 應(yīng)激性潰瘍

新生兒上消化道出血主要是各種危重疾病導(dǎo)致的應(yīng)激性潰瘍所致。該組98例病例中，重度窒息，早產(chǎn)兒，重度感染引起的應(yīng)激性潰瘍患兒有60例，占61．2%。當(dāng)新生兒由于各種誘因處于應(yīng)激狀態(tài)時，胃黏膜微循環(huán)不能正常運行而造成黏膜缺血缺氧是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，由此造成胃黏膜黏液和碳酸氫鹽分泌不足局部前列腺素合成不足，上皮再生能力減弱等改變，胃黏膜屏障受損，即使胃酸分泌不增加，因為H+反向彌散，也可以造成潰瘍的發(fā)生[2]，結(jié)果導(dǎo)致胃和十二指腸黏膜急性糜爛、潰瘍、出血等病理改變，臨床表現(xiàn)為消化道出血。新生兒血管相對比較脆弱，尤其早產(chǎn)及低出生體重兒，其消化道血管更加脆弱，更容易于受損傷出血[4]。

3．2 窒息

對新生兒消化系統(tǒng)影響較大主要表現(xiàn)為以下幾個方面：①由于窒息時血液重新分布，使胃腸道血流灌注減少，導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血缺氧，進而胃黏膜損傷。②會增加胃酸和胃蛋白酶分泌，這是由窒息時缺血缺氧造成腦組織水腫，使顱內(nèi)壓升高，丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)興奮或直接刺激迷走神經(jīng)核而導(dǎo)致的。③作為非生命重要器官的肝臟，在窒息時的血流供應(yīng)減少，使肝細胞因缺氧和酸中毒而損傷；加之，應(yīng)激時高代謝狀態(tài)易致內(nèi)環(huán)境紊亂，加大作為解毒器官得肝臟工作量。在這兩者的共同作用下，就會出現(xiàn)肝功能障礙，減少凝血因子的合成。再者，由于臨床上，針對窒息患者，尤其是重度窒息者，多預(yù)防性采用抗生素，這在某種程度上使腸道正常菌群的建立受到影響，內(nèi)源性維生素K出現(xiàn)合成不足，部分凝血因子不能活化，進而導(dǎo)致新生兒出血癥的發(fā)生或患病程度加重，在臨床上，經(jīng)典型新生兒出血癥典型癥狀為消化道出血[5]，故窒息可謂之圍生期新生兒消化道出血的重要危險因素。因此，加強產(chǎn)前監(jiān)護，提高產(chǎn)科技術(shù)，降低新生兒窒息發(fā)生率，推廣新生兒窒息新法復(fù)蘇技術(shù)對降低圍生期新生兒上消化道出血的發(fā)生率顯得尤其重要。

3．3 早產(chǎn)、低體重兒

腸壁肌層發(fā)育差，黏膜下層組織脆弱，彈力纖維不發(fā)達，屏障功能不完善，且腎臟發(fā)育不全，易出現(xiàn)酸中毒，加上肝臟功能不成熟，凝血功能低下，維生素 K合成不足，極易造成上消化道出血[6]。該組98例共有32例，占32．7%。應(yīng)暫時禁食，同時靜脈營養(yǎng)，早產(chǎn)兒開奶后應(yīng)用早產(chǎn)兒，低體重兒奶粉喂養(yǎng)。

3．4 開奶過早

開奶過早提高消化道出血發(fā)生率，原因可能為：尤其是早產(chǎn)兒，早哺乳會加重胃腸道負擔(dān)，使胃腸功能紊亂，而且乳汁滲透壓較高，已缺氧的胃腸道黏膜會加重損傷，消化道出血誘發(fā)原因之一是不適當(dāng)喂養(yǎng)。建議早產(chǎn)兒在胎糞排出后先試喂溫糖水3～5次，觀察患兒有無嘔吐情況，如無嘔吐改用稀釋奶喂養(yǎng)，最后用配方奶喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)，窒息患兒至少要在洗胃后6～1 h試喂溫糖水，如無嘔吐再用稀釋奶，后過渡到配方奶或母乳喂養(yǎng)適宜，可減少消化道出血的發(fā)生率。

3．5 腎上腺皮質(zhì)激素

缺氧缺血性腦病患兒應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫量過大過久等，引發(fā)或加重胃腸道損害致上消化道出血。

總之，重度窒息、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、合并HIE和（或）顱內(nèi)出血、重癥感染及開奶過早是新生兒發(fā)生消化道出血的高危因素，在臨床工作中要特別重視。

[1]祝益民，趙祥文.危重癥患兒合并上消化道出血71例[J].中華兒科雜志，1996，34（2）：138.

[2]張家驤，魏克倫，薛辛東.新生兒急救學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：446.

[3]金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：192-220，400-402，762-776.

[4]何宗明.立止血在治療新生兒消化道出血中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2005，20（7）：987-898.

[5]何祖蕙，周靜，張理菁，等.小兒上消化道出血100例胃鏡檢查分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2000，2（4）：248.

[6]梁輝，高大漢.46例新生兒上消化道出血的相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（13）：126-127.