李彥君

河南濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院 濮陽(yáng) 457001

聽(tīng)神經(jīng)瘤發(fā)生于第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)前庭支，位于小腦橋腦角內(nèi)，占顱內(nèi)腫瘤的8.43%，良性。臨床主要表現(xiàn)為患者神經(jīng)性耳聾﹑耳鳴、前庭神經(jīng)功能障礙，三叉神經(jīng)及面神經(jīng)受累和小腦癥狀。治療以手術(shù)切除為主［1］。但由于腫瘤深在的解剖位置及周?chē)鷱?fù)雜的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)后病情變化快，并發(fā)癥多，影響治療效果，加強(qiáng)圍手術(shù)期患者的護(hù)理工作對(duì)確保手術(shù)成功非常重要，對(duì)改善患者的功能預(yù)后具有重要意義。我院神經(jīng)外科自2000年以來(lái)共開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)42例，將全部病歷資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組42例，男22例，女20例，年齡38～66歲，病程2個(gè)月～7a。首發(fā)癥狀為耳鳴﹑耳聾﹑眩暈及聽(tīng)力減退22例，三叉神經(jīng)痛1例，面神經(jīng)麻木12例，共濟(jì)失調(diào)6例，頭痛12例。頭顱MRI和CT均提示腦橋小腦角占位，經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為聽(tīng)神經(jīng)瘤，術(shù)中行腫瘤全切35例，大部切除7例，治愈34例，好轉(zhuǎn)6例，自動(dòng)出院2例，本組無(wú)死亡病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）術(shù)前對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，如有無(wú)顱高壓征象、有無(wú)鄰近腦神經(jīng)受損、小腦共濟(jì)失調(diào)等，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況是否低于機(jī)體需要量，根據(jù)評(píng)估情況，有針對(duì)性采取干預(yù)措施。（2）了解患者生活環(huán)境﹑經(jīng)濟(jì)狀況及費(fèi)用支付方式，了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度和對(duì)康復(fù)的期望值。了解病人文化程度及個(gè)性特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理指導(dǎo)和護(hù)理支持。責(zé)任護(hù)士要明確告訴患者聽(tīng)神經(jīng)瘤屬于良性腫瘤，手術(shù)切除能夠治愈，以消除其焦慮緊張的心理狀態(tài)。使病人以積極的心態(tài)迎接手術(shù)治療。并告訴患者術(shù)后神經(jīng)損傷修復(fù)需要3～6個(gè)月的時(shí)間，讓其有一定的心理準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后臥位：麻醉未清醒前取仰臥位，帶氣管插管，全麻完全清醒，呼吸平穩(wěn)且血氧飽和度95%以上時(shí)拔除氣管插管后，可取健側(cè)30°臥位，血壓、脈搏平穩(wěn)后可取健側(cè)90°臥位和健側(cè)俯臥位，并抬高床頭15°～30°以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。腫瘤切除后，術(shù)區(qū)留有殘腔，為避免腦干移位，術(shù)后24～48h內(nèi)禁止患側(cè)臥位［2］。翻身時(shí)采取軸式翻身，動(dòng)作輕揉，保持頭部和軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，以免頸部扭曲或動(dòng)作過(guò)猛致腦干擺動(dòng)而危及生命。

2.2.2 病情觀察：①聽(tīng)神經(jīng)瘤位于后顱凹腦橋小腦角，靠近腦干，手術(shù)時(shí)直接或間接影響腦干功能會(huì)出現(xiàn)呼吸﹑脈搏﹑血壓改變及意識(shí)障礙等。由于后顱窩容積狹小、代償能力有限，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間對(duì)小腦牽拉術(shù)后水腫和瘤腔滲血等，呼吸改變出現(xiàn)較早，易引起呼吸驟停，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，術(shù)后必須嚴(yán)密觀察生命體征變化，特別是自主呼吸變化，接床旁監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度。30～60min觀察并記錄1次。顱內(nèi)血腫多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)劇烈頭痛、頻繁嘔吐及血壓升高、心率減慢、呼吸深快或不規(guī)則、意識(shí)模糊、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高的癥狀，如有應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，給予20%甘露醇脫水，復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況。本組1例術(shù)后回重癥監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)血壓增高和不明原因的術(shù)后意識(shí)障礙（麻醉未醒），行CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)隔部位形成繼發(fā)血腫，即行急診手術(shù)處理，患者轉(zhuǎn)危為安。②顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后腦水腫一般于48h左右達(dá)高峰，可持續(xù)72h［3］，應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)以反映腦水腫的程度，并依據(jù)顱內(nèi)壓指數(shù)決定應(yīng)用脫水劑的量和次數(shù)，可提高患者手術(shù)的安全性。

2.2.3 引流管護(hù)理：聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后一般常規(guī)放置創(chuàng)腔引流管，目的是引流血性腦脊液和局部滲血，防止顱內(nèi)血腫形成，減輕術(shù)后腦水腫反應(yīng)，減少梗阻性腦積水發(fā)生。要保持創(chuàng)腔引流通暢，術(shù)后24～48h創(chuàng)腔引流袋高度與創(chuàng)腔位置一致，以保持創(chuàng)腔內(nèi)的液體壓力，避免腦組織移位而導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂發(fā)生血腫，甚至形成腦疝。手術(shù)48h后可將引流袋逐漸放低，以充分引流創(chuàng)腔內(nèi)液體。創(chuàng)腔與腦室相通的引流，則應(yīng)適當(dāng)提高引流袋10～15cm，仰臥時(shí)以耳屏為基線，側(cè)臥時(shí)以正中矢狀面為基線，以維持正常顱內(nèi)壓，避免腦脊液引流過(guò)多過(guò)快，引起低顱壓性頭痛，腦室塌陷，腦內(nèi)出血。每日引流量不應(yīng)超過(guò)500mL，搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)夾閉引流管，以防引流液逆流引起顱內(nèi)感染。

2.2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：①飲食護(hù)理：由于手術(shù)刺激牽拉易損傷舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)而出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食嗆咳。術(shù)后要觀察吞咽功能有無(wú)減弱，進(jìn)食不易過(guò)早，且流質(zhì)飲食及每口量過(guò)少往往不能刺激患者吞咽動(dòng)作而易發(fā)生嗆咳、誤吸，應(yīng)進(jìn)糊狀食物。我們的做法是術(shù)后2d先用棉簽蘸果汁放患者口腔，使其唾液分泌增加產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，觀察喉結(jié)上下蠕動(dòng)幅度，以確定吞咽功能是否正常，患者第一次進(jìn)食水由護(hù)士親自少量試喂，若無(wú)吞咽障礙，可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，并囑患者開(kāi)始進(jìn)食時(shí)速度要緩慢，進(jìn)食前將床頭搖高。術(shù)后面肌癱瘓，面頰部痛溫覺(jué)消失者，注意飲食溫度，防止?fàn)C傷。進(jìn)食后清潔口腔，防止食物殘留滋生細(xì)菌而發(fā)生口腔炎。常規(guī)口腔護(hù)理2次／d。若有嗆咳，給予鼻飼流質(zhì)飲食，待吞咽功能恢復(fù)后拔除胃管再逐漸改為半流至普通飲食。②眼部護(hù)理：聽(tīng)神經(jīng)瘤位于腦橋小腦角區(qū)，在此部位面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根走行在聽(tīng)神經(jīng)前上方，兩者緊貼伴行，較大體積的腫瘤包繞并瘤化神經(jīng)，術(shù)后面神經(jīng)損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)患側(cè)眼瞼閉合不全［4］。護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)患者眼部的清潔衛(wèi)生，及時(shí)清除眼部分泌物。方法是用棉簽蘸生理鹽水由內(nèi)眥向外眥輕拭后，用氯霉素眼藥水和金霉素眼膏交替點(diǎn)眼，并用凡士林紗布覆蓋保護(hù)患眼，或用蝶形膠布粘合上下眼瞼。自2007年以來(lái)我們用泰利必妥眼水（人工淚液）點(diǎn)眼，用康惠爾透明貼粘合眼瞼同樣收到了良好效果。③保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染：由于手術(shù)直接損傷腦干和術(shù)后小腦水腫以及后組腦神經(jīng)的損傷等，患者可出現(xiàn)咳嗽無(wú)力，主動(dòng)排痰困難［5］，對(duì)其實(shí)施的護(hù)理包括取健側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，有利于分泌物排出，每2h翻身叩背1次，協(xié)助患者排痰，應(yīng)用氨溴索加生理鹽水霧化吸入每8 h一次使痰液稀釋?zhuān)匾獣r(shí)用吸痰器吸痰。3 康復(fù)指導(dǎo)與健康教育

面癱不僅引起生理功能減退，還因患者外貌的改變，嚴(yán)重影響了自身定位，給其社交生活和重返工作崗位帶來(lái)障礙，護(hù)士要幫助患者樹(shù)立正確的人生觀，使其明白個(gè)人價(jià)值取向不在于外貌，而要靠自身的能力，要求家屬給更多的關(guān)愛(ài)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練。告訴患者患側(cè)面部禁止冷熱敷，禁涂刺激性藥物，術(shù)后1周指導(dǎo)患者用大魚(yú)際肌或拇指指腹環(huán)行按摩患側(cè)面部，并作張口、鼓腮、吹氣等動(dòng)作訓(xùn)練，面癱患者進(jìn)食后患側(cè)口腔易存留食物殘?jiān)?，要注意口腔清潔。眼瞼閉合不全者，繼續(xù)注意保護(hù)眼球，指導(dǎo)其進(jìn)行睜眼﹑閉眼動(dòng)作訓(xùn)練和作眼眶周?chē)吧舷虏€軟組織按摩，促進(jìn)眼輪匝肌功能的康復(fù)，戶外活動(dòng)時(shí)戴墨鏡或眼罩。吞咽功能障礙者要進(jìn)行舌肌的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，囑其伸舌、深呼吸，訓(xùn)練咀嚼、空吞咽動(dòng)作，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

［1］ 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：674－683.

［2］ 王開(kāi)寧，黃繩躍.聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微鏡手術(shù)治療臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（8）：509－510.

［3］ 孫曉玲，郝繼寧，林翠霞.聽(tīng)神經(jīng)瘤62例圍手術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（26）：51－53.

［4］ 徐秀群.聽(tīng)神經(jīng)瘤23例圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.南通大學(xué)學(xué)校（醫(yī)學(xué)版），2006，26（6）：510－511.

［5］ 邢增娜.巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后的觀察及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（8）：144－145.