王 華 呂紅紅

西安市第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西西安 710038

血液灌流 (hemoperfusion，HP)采用動脈血液體外分流的技術(shù)，將病人動脈血流經(jīng)管道引向灌流器，血液經(jīng)過灌流器時受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈。目前HP在臨床應(yīng)用范圍日益廣泛。

1 中毒

急性中毒患者病情發(fā)展快，常規(guī)內(nèi)科治療方法是洗胃、利尿、導(dǎo)瀉和藥物解毒等，對重癥患者療效不明顯，HP法可被用于毒物的清除。通過活性炭或樹脂吸附劑強大的吸附作用與血漿蛋白競爭并吸附[1]，使血液凈化，從而達到治療目的。

巴比妥類及其他帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)的藥物，對中性樹脂和活性炭表面有很高的親和力，在HP治療中常可達到很高的清除率，可以明顯縮短昏迷至清醒平均時間、改善呼衰平均時間[2]。一般輕、中度中毒患者，灌流時機應(yīng)掌握在中毒后4～6h內(nèi)為宜，此時灌流效果最好既可清除大部分毒物，又可減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，重癥患者宜早，可行 2次灌流術(shù)。

活性炭對有機磷農(nóng)藥有一定吸附作用，對明確有大劑量有機磷農(nóng)藥中毒的患者則應(yīng)按照早期充分多次的原則進行HP。HP開始時間在中毒24h內(nèi)，尤其是在中毒12h內(nèi)具有很好的臨床療效。中毒24h以后給予HP治療沒有顯著的臨床療效[3]。

2 清除代謝產(chǎn)物

2.1 清除中分子物質(zhì)

常規(guī)血液透析(hemodialysis，HD)主要清除尿素氮、肌酐等小分子質(zhì)量毒素，但對中分子物質(zhì)（肽類等）清除很少。隨著透析時間的延長，大量中分子物質(zhì)在患者體內(nèi)蓄積，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥。HP聯(lián)合HD能夠清除患者的尿毒癥中分子毒素，明顯改善患者的臨床癥狀，對長期透析病人的并發(fā)癥有較好的預(yù)防作用。郭愛華通過比較HP聯(lián)合HD與常規(guī)HD對尿毒癥患者血液中分子物質(zhì)的清除作用，檢測肝功、腎功、血清電解質(zhì)、血細胞數(shù)及中分子毒素濃度發(fā)現(xiàn)：HP聯(lián)合HD能顯著清除患者體內(nèi)的中分子物質(zhì)，而兩組肝功、腎功指標、電解質(zhì)濃度差異無顯著性意義，同時患者的皮膚瘙癢、睡眠障礙及肌肉疼痛等癥狀有不同程度改善[4]。

2.2 改善肝衰竭患者的臨床癥狀

許多研究者發(fā)現(xiàn)HP對肝衰竭患者血中的芳香氨基酸類、硫醇有機酸酚類和中分子代謝毒物也有顯著的吸附作用。危重病合并急性肝衰竭患者作HP聯(lián)合血漿置換治療，能有效清除體內(nèi)代謝毒物，減輕病情，同時可為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

2.3 降低慢性腎衰竭頑固性高血壓[5]

其作用與HP可以清除尿毒癥患者體內(nèi)甲狀旁腺素、腎素、血管緊張素Ⅱ等中大分子物質(zhì)有關(guān)。HP聯(lián)合HD治療效果更佳，連續(xù)治療4～8周，患者平均收縮壓、平均舒張壓、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ及甲狀旁腺激素濃度均明顯下降[6]。

3 其他應(yīng)用

3.1 清除血清甲狀旁腺素（PTH）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)是長期透析患者的嚴重并發(fā)癥之一，過去常需外科手術(shù)治療。許俊福比較了三種常用血液凈化方法對維持性HD患者血清甲狀旁腺素(PTH)的清除效果得出結(jié)論是：HP聯(lián)合HD能有效地清除PTH，而HD不能有效地清除PTH[7]。武黎平的臨床研究發(fā)現(xiàn)采用HP聯(lián)合HD治療，維持性HD患者后血PTH水平明顯低于治療前。證實HP聯(lián)合HD對患者甲狀旁腺功能亢進療效顯著，可明顯提高患者的生活質(zhì)量[8]。

3.2 臨床危重病

由于HP聯(lián)合HD血流動力學(xué)穩(wěn)定，清除物質(zhì)多，有效糾正內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，更加符合人體生理，應(yīng)用范圍已超出了腎臟替代治療的局限性，演變成了各種危重病患者的重要支持療法，對搶救危急重癥患者和延長其生存時間起到了積極有效的作用[9]。

應(yīng)用于膿毒血癥的治療，能夠明顯降低血肌酐(Scr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)水平；處理多器官功能障礙綜合征(MODS)，能夠使患者生命體征好轉(zhuǎn)，血尿素氮、肌酐顯著下降，動脈血氧分壓及氧合指數(shù)顯著升高，高鉀血癥、酸中毒得到糾正；治療重癥急性胰腺炎，能夠明顯緩解發(fā)熱、心動過速、呼吸窘迫、腹痛、腹脹等癥狀，降低血清膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶、尿素氮、肌酐、脂肪酶水平，糾正酸中毒、低氧血癥，提高存活率。其機制可能與清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)有關(guān)[10]。

3.3 過敏性紫癜

過敏性紫癜常見于兒童和青年，其中1/2～1/3患者出現(xiàn)腎臟病變，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，個別嚴重病例死于尿毒。以往常規(guī)治療使用激素、西咪替丁、葡萄糖酸鈣及低分子肝素鈣等。程樹煌等采用常規(guī)加用HP聯(lián)合HD對變態(tài)反應(yīng)性紫癜病進行治療，每次2h，每日1次，連用3d。治療后患兒血清IL-1、腫瘤壞死因子（TNF-α）濃度較治療前顯著降低,能較快的改善患者的臨床癥狀[11]。

3.4 皮膚病

血液灌流在皮膚科的應(yīng)用目前僅局限于重型藥疹、天皰瘡、銀屑病、SLE等少數(shù)幾個病種。通過血漿灌流去除患者體內(nèi)中分子的自身抗體、同種抗體、免疫復(fù)合物、各種淋巴因子及炎癥因子、內(nèi)源性和外源性毒物等，迅速降低體內(nèi)致病因子[12]，從而達到治療自身免疫性皮膚病的目的。然而要在皮膚科更加廣泛的應(yīng)用尚有待于進一步研究和臨床驗證。

4 結(jié)語

血液灌流有賴于吸附劑、酶、活細胞等對血液某些成分進行吸附粘除或加工處理。隨著活性炭包膜材料的改進以及各種特異樹脂材料的多樣化，血液灌流必將擁有更廣闊的應(yīng)用前景。

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[2]藍培松,藍芳蔚,羅幸文，等.血液灌流術(shù)在搶救各類中毒中的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,7(90):133-134.

[3]趙宏宇,韓新飛,趙敏,等.血液灌流治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的起始時間與療效的相關(guān)性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011(14).1603-1604，1607.

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[6]朱云麗.組合型人工腎治療尿毒癥頑固性高血壓的臨床體會[J].臨床醫(yī)藥實踐,2011(9)：668-669.

[7]許俊福,蘭凱,羅群.不同血液凈化方法對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進療效的觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011(12)：151-152，154.

[8]武黎平,成杰,石現(xiàn)軍.血液灌流聯(lián)合高通量血液透析治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進26例療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2011(17)：87.

[9]劉君玲.連續(xù)性血液凈化技術(shù)在膿毒癥中的應(yīng)用進展[J].中國血液凈化,2011(1)：44-46.

[10]謝泉琨,黨勇.血液濾過聯(lián)合血液灌流治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2011(6)：11-13.

[11]程樹煌,傅睿,鄭衛(wèi)民,等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療變態(tài)反應(yīng)性紫癜病的療效觀察[J].江西醫(yī)藥,2011(3)：214-216.

[12]丁雄飛.血液灌流在皮膚科的應(yīng)用近況[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報,2010(10)：1043-1044.