韓雪峰 乜慶榮 張愛民

首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102401

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期常常合并呼吸衰竭、心功能不全及電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，以上合并癥是影響患者預(yù)后的重要因素，慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并電解質(zhì)平衡紊亂，其中大部分為低鈉血癥，如果低鈉血癥得不到及時糾正，可進(jìn)一步加重患者病情，從而引起多臟器功能衰竭，甚至死亡[1]，現(xiàn)將我院收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并低鈉血癥患者進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2008年1月～2011年10月我在院呼吸內(nèi)科住院治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴有低鈉血癥患者30例，所有病例都符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)小組制定的慢性阻塞性肺疾病(2007年修訂版)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，大多數(shù)病例都伴有不同程度的呼吸衰竭及心力衰竭。其中男性患者22例，女性患者8例，年齡為50～80歲，平均年齡為72歲。低鈉血癥嚴(yán)重程度分級：輕度低鈉血癥：Na120～134mmol/L,中度低鈉血癥：Na110～119mmol/L，重度低鈉血癥：Na<110mmol/L。正常血鈉值 135～155mmol/L。其中輕度低鈉血癥患者10例 ，中度低鈉血癥患者15例，重度低鈉血癥患者 5例。誘發(fā)因素為：①長期低鈉飲食、長期飲食差患者12例。②反復(fù)腹瀉、嘔吐、出汗多患者3例。③大劑量長期使用利尿劑患者8例。④病因不能明確患者7例。臨床表現(xiàn)：所有患者有慢性咳嗽、咳痰、喘憋急性加重的病史，其中胸悶、呼吸困難、精神淡漠、乏力、納差患者16例，神志恍惚、煩躁不安患者3例，合并呼吸衰竭患者12例，合并心力衰竭患者8例。

1.2 方法

所有患者均給予吸氧、抗炎、解痙、平喘對癥治療，重癥患者合并呼吸衰竭給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。輕度低鈉血癥患者以口服補(bǔ)鈉為主，給予患者高鈉飲食，中重度低鈉血癥患者靜脈補(bǔ)充為主，給予靜點3%的濃氯化鈉溶液，計算公式：補(bǔ)鈉量(mmol/L)=(142 一實測血清鈉值)×體重(kg)×0.6(女×0.5)。 第 1 天補(bǔ)缺鈉量的30%～50%，剩余量酌情在2～4d內(nèi)補(bǔ)足。若合并低鉀血癥應(yīng)注意氯化鉀的補(bǔ)充。

2 結(jié)果

29例低鈉血癥患者經(jīng)積極補(bǔ)鈉后，在3～5d內(nèi)血清鈉得到糾正，咳嗽、咳痰、喘憋癥狀得到緩解，食欲明顯好轉(zhuǎn)，精神癥狀明顯改善，其中1例患者雖經(jīng)積極治療，效果差，死于多臟器功能衰竭。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者多為老年人，反應(yīng)能力差，常常合并無癥狀性低鈉血癥，而且患者病情嚴(yán)重程度與低鈉血癥關(guān)系密切。中重度低鈉血癥患者可加重病情，引起多臟器功能衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡。臨床經(jīng)驗總結(jié)提示，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者出現(xiàn)乏力、食欲減退、反應(yīng)遲鈍、意識障礙等，應(yīng)考慮是否因低鈉血癥引起的上述癥狀。慢性阻塞性肺疾病急性加重期導(dǎo)致低鈉血癥常為失鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥、轉(zhuǎn)移性低鈉血癥的混合類型[3]，其原因主要歸納如下：①慢性阻塞性肺疾病患者常合并慢性肺源性心臟病及右心功能不全，有效血容量不足，右心房擴(kuò)張及右心房內(nèi)壓力增高致使抗利尿素心鈉素分泌增多，而導(dǎo)致水潴留及尿鈉過多排出，部分危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全，使腎小管重吸收鈉的功能減退，引起稀釋性低鈉血癥；②高碳酸血癥、缺氧、肺部感染，除了刺激腦垂體后葉釋放抗利尿激素增多外，同時還可引起腎血流量減少，致使抗利尿激素增加，產(chǎn)生“ADH異常綜合征”[4]，而引起稀釋性低鈉血癥和水潴留；③缺氧、低血鉀和酸堿平衡失調(diào)使血清鈉由細(xì)胞外移入細(xì)胞內(nèi)從而發(fā)生低鈉血癥；④患者合并腎功能不全導(dǎo)致水腫加重，也是引起低鈉血癥的因素之一。慢性阻塞性肺疾病急性加重期無論是否合并呼吸衰竭，腎功能均受到一定程度的損害，且病情越重，腎功能損害也隨著病情的加重而加重；⑤患者伴隨缺氧、發(fā)熱、胃腸淤血等一系列的因素導(dǎo)致食欲減退，攝入量明顯減少；因為怕喘憋、咳嗽、水腫等癥狀加重而主動長期限制鈉的攝入量；⑥呼吸衰竭合并 CO2潴留時，呼吸增快，皮膚血管擴(kuò)張，大量汗液丟失導(dǎo)致鈉流失；⑦醫(yī)源性因素，長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致腎上腺素皮質(zhì)功能減退，糖皮質(zhì)激素和醛固酮分泌減少，從而引起儲鈉減少。長期使用利尿劑、排鈉過多，靜脈輸液時對鈉的補(bǔ)充不及時，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。通過對慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并低鈉血癥臨床分析，總結(jié)出以下經(jīng)驗，值得我們重視：對慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者，不應(yīng)低鹽飲食，不應(yīng)限制鹽的攝入，靜脈輸液時要適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水。積極處理缺氧、二氧化碳潴留、肺部感染、酸堿失衡等并發(fā)癥。避免長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑。如需使用時，利尿劑應(yīng)慎用，使用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)，補(bǔ)充氯化鈉的同時注意鉀的補(bǔ)充。提高對低鈉血癥的認(rèn)識，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，應(yīng)及時查電解質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低鈉血癥，一旦發(fā)現(xiàn)低鈉應(yīng)盡早糾正，從而減少慢性阻塞性肺疾病急性加重期的病死率。

[1]熊幫澤，胡靜.慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭合并電解質(zhì)紊亂 97 例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(5)：456.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(1):8～17.

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第 6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：846.

[4]柳勝生.慢性阻塞性肺病合并低鈉血癥 36例分析[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2002：2.