匡美雄

湖南省結(jié)核病醫(yī)院（湖南省胸科醫(yī)院），湖南長沙 410013

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部慢性感染性疾病，是現(xiàn)代社會(huì)危害人類生命健康的主要疾病之一。數(shù)據(jù)顯示[1]，全球結(jié)核病疫情近年呈逐漸上升趨勢，發(fā)病率以每年1.1%的速度遞增。其中，我國目前的活動(dòng)性肺結(jié)核病人數(shù)高達(dá)500萬，每年死于該病就有13萬。我國肺結(jié)核疾病控制形勢嚴(yán)峻。要有效預(yù)防和控制結(jié)核病的發(fā)生，提高對(duì)肺結(jié)核患者的治療管理水平十分重要，這當(dāng)中又以提高肺結(jié)核患者規(guī)律服藥依從性為關(guān)鍵。本文通過分析我國肺結(jié)核患者服藥依從性現(xiàn)狀，研究影響患者依從性的相關(guān)因素，提出增加其依從性的針對(duì)措施，探討我國結(jié)核病有效治療與護(hù)理的出路。

1 我國肺結(jié)核患者服藥依從性現(xiàn)狀

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵入人體后所引起的一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性疾病，俗稱“肺癆”。它的出現(xiàn)與發(fā)展和患者的精神因素有著密切關(guān)系?；颊哳净挤谓Y(jié)核后，其身體體征會(huì)有明顯病理特征，如發(fā)熱、咳痰、咯血、胸悶、胸痛以及呼吸困難等，身體的諸多不適使得患者心理狀態(tài)呈多疑、悲觀、恐懼的消極化狀態(tài)，出現(xiàn)服藥依從性降低的情況，最終造成其病理與生理間的惡性循環(huán)。

所謂服藥依從性指的是肺結(jié)核患者在接受治療過程中遵從醫(yī)囑規(guī)則性服藥的程度。結(jié)核病治療效果與患者服藥依從性密切相關(guān)。臨床研究表明[2]，通常情況下，結(jié)核病患者至少需要連續(xù)6～8個(gè)月聯(lián)用多種抗結(jié)核藥物，才能有效控制病情。如果不按時(shí)規(guī)則服藥、間斷服藥都會(huì)導(dǎo)致耐藥力增加，從而影響患者健康并增加治療成本。數(shù)據(jù)顯示，初次治療的肺結(jié)核患者如堅(jiān)持規(guī)律服藥有95%左右能夠被徹底治愈，不規(guī)律服藥的治愈率則在60%或以下，并且患者的不規(guī)律服藥易引發(fā)耐藥性病菌大量產(chǎn)生，造成治療的更大困難[3]。依從性良好、一般、差的結(jié)核病患者復(fù)發(fā)率分別為1.1%、5.9%以及50.0%。

然而，目前有許多結(jié)核病患者并不能遵從醫(yī)囑按時(shí)服藥。據(jù)我國衛(wèi)生部2011年初公布的全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，我國已發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者中，規(guī)則服藥率僅為59%，患者服藥依從性亟待提高。此外，我國肺結(jié)核患者對(duì)疾病的重視程度很不夠，僅為47%左右，公眾對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)知曉率也僅為57%。對(duì)此，業(yè)內(nèi)人士指出[4]，部分患者在服藥一段時(shí)間后，感覺癥狀減輕，于是停止服藥，這樣易導(dǎo)致其耐藥性增加，極有可能發(fā)展成為更為難治的耐藥肺結(jié)核。做好患者的心理護(hù)理與社會(huì)支持度，提高患者的服藥依從性，避免患者負(fù)性心理的出現(xiàn)與發(fā)展，十分迫切。

2 影響肺結(jié)核患者服藥依從性的相關(guān)因素

2.1 患者因素，如患者性別、年齡、文化程度及疾病認(rèn)知等。報(bào)道數(shù)據(jù)顯示[5]，肺結(jié)核患者擁有一個(gè)正確的疾病危害性與自身體征的認(rèn)知，對(duì)于樹立患者疾病治愈信心提高其服藥依從性具有顯著效果。另外，男性肺結(jié)核患者較女性患者的服藥依從性差，老年患者的服藥依從性較其他群體差[6]。根據(jù)我國衛(wèi)生部的調(diào)查數(shù)據(jù)，大專及以上肺結(jié)核患者不規(guī)律服藥者占總體不規(guī)律服藥的12.5%，初中及高中患者不規(guī)律服藥占總體不規(guī)律服藥的32.1%，小學(xué)及以下患者不規(guī)律服藥占總體不規(guī)律服藥的46.3%；60歲及以上患者不規(guī)律服藥占總體不依從的58.1%。肺結(jié)核患者的服藥依從性與其受教育程度、對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知度、年齡以及病情程度成正比。

2.2 藥物反應(yīng)，如抗結(jié)核藥物帶來的不良反應(yīng)，療程長短與療程的復(fù)雜性[7]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，療程在1年以上的169例肺結(jié)核患者實(shí)際并未接受治療的患者達(dá)31.8%，療程在8個(gè)月以下的81例則均接受治療?？梢?，肺結(jié)核患者治療的時(shí)間越長，患者的依從性越低。

2.3 社會(huì)支持度，如患者家庭經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)療服務(wù)水平。研究表明[8]，來自農(nóng)村不規(guī)律服藥的患者占總體不規(guī)律的66.4%，來自城市不規(guī)律服藥的患者占總體不規(guī)律的28.6%，其他占5%。而導(dǎo)致農(nóng)村患者不規(guī)律服藥的因素主要來自于經(jīng)濟(jì)壓力，患者現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)條件不足以負(fù)擔(dān)起相關(guān)治療藥物費(fèi)用。此外，研究數(shù)據(jù)也顯示，良好的醫(yī)患關(guān)系有利于提高患者的康復(fù)信心，從而使其按照醫(yī)囑規(guī)律性服藥。

3 提高肺結(jié)核患者服藥依從性的措施

3.1 實(shí)施短程化學(xué)督導(dǎo)療法

醫(yī)院方面實(shí)施短程化學(xué)督導(dǎo)療法 (即DOTS)，通過專門的督導(dǎo)人員負(fù)責(zé)按照醫(yī)囑監(jiān)督患者服藥并咽下，來提高肺結(jié)核患者服藥的規(guī)律性、有效性以及治療依從性[9]。據(jù)我國結(jié)核病登記報(bào)告情況顯示，通過實(shí)施DOTS療法，我國初治病例的治愈率提高了32.8%。然而，短程化學(xué)督導(dǎo)療法的覆蓋面難以擴(kuò)大，目前全世界僅有10%的肺結(jié)核患者能接受這種療法。DOTS尚不能全面解決肺結(jié)核患者服藥依從性問題。

3.2 提高患者的服藥依從性認(rèn)識(shí)

較之DOTS，發(fā)揮患者自我監(jiān)督作用更有利于降低治療成本，提高治療依從性。一方面，醫(yī)院和社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)健康宣傳教育，提高患者對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知程度；另一方面，醫(yī)務(wù)人員要和患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的疾病治愈信心，以取得患者的治療合作，家人同時(shí)要積極實(shí)行“家庭督導(dǎo)”，鼓勵(lì)、說服患者配合治療[10]。

3.3 減少抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)

患者在服用抗結(jié)核藥物時(shí)，對(duì)藥物不良反應(yīng)要引起重視并采取相應(yīng)措施，盡量做到實(shí)時(shí)監(jiān)控、早發(fā)現(xiàn)早治療，必要時(shí)可改變用藥途徑、劑型、時(shí)間及次數(shù)[11]，同時(shí)根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟(jì)情況使用基礎(chǔ)抗結(jié)核藥物，減少治療費(fèi)用。

[1]唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社[J].2011，11（3）：127-146.

[2]陳以良.肺結(jié)核病X線診斷圖解.暨南大學(xué)出版社[J].2011，8（1）：88-105.

[3]張卓然.微生物耐藥的基礎(chǔ)與臨床[M].人民衛(wèi)生出版社,2007,14（6):353-392.

[4]綦迎成，劉文亞，郭佑民.結(jié)核病影像學(xué)診斷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，13（1）：149-182.

[5]高翠南.肺結(jié)核病人規(guī)則服藥依從性的探討[J].中國防癆雜志，2002,16(4):223-257.

[6]李士娥,李蕾.老年肺結(jié)核用藥依從性及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,13（3）:328-385.

[7]肖東樓.抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)診療手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，3（2）：21-57.

[8]李勁，譚珊，陳佩.提高醫(yī)療服務(wù)水平構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].北京：中華醫(yī)院管理雜志，2006（12）.

[9]唐神結(jié).耐藥結(jié)核病防治手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009,5（2）:49-62.

[10]王麗娟.實(shí)用結(jié)核病護(hù)理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2009,11（4）:221-257.

[11]孫淑娟.抗菌藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008,6（3）:59-83.