高 斌

(河南中醫(yī)學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，河南鄭州 450008)

王寶亮教授是河南省優(yōu)秀專家，河南省名中醫(yī)，享受政府特殊津貼專家，碩士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腦病科主任、教授、主任醫(yī)師。王老師臨證30余載，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病的診治獨(dú)具心得，從“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“肝腎同源”“陽(yáng)虛絡(luò)瘀”等理論出發(fā)，采用中西醫(yī)綜合療法治療痿證取得了顯著的療效。重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是神經(jīng)系統(tǒng)疑難病之一，其臨床特征為部分或全身骨骼肌極易疲勞，通常在活動(dòng)后加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑(cholinesterase，ChE)治療后癥狀減輕。中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中關(guān)于痿證、瞼廢、足痿之論述與MG癥狀類似，并將痿證定義為：肢體筋脈遲緩，軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病癥［1］。故現(xiàn)常將MG歸屬于痿證范疇。王寶亮教授對(duì)MG的診治在秉承經(jīng)典的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究而自成一家，療效顯著，本文將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

王寶亮教授認(rèn)為：重癥肌無(wú)力屬于中醫(yī)學(xué)痿證的范疇，發(fā)病早期多以氣虛為主，病位在于肺脾。氣虛者，肺氣虛也。肺主一身之氣，肺氣虛除其本身的功能低下，更可見(jiàn)全身性的氣虛證，故治病時(shí)須重視肺氣之宣降條達(dá)。脾胃乃氣血生化之源，居于中焦，為氣機(jī)升降出入之樞紐?！镀⑽刚摗吩疲骸捌⒅魑迮K之氣?！逼馓搫t氣血生化不足，不能充養(yǎng)四肢肌肉，故見(jiàn)四肢不用、倦怠乏力，上瞼屬脾，脾虛升舉乏力可見(jiàn)眼瞼下垂;及至中期氣虛日久，衛(wèi)外不固，或由酒色太過(guò)，氣血空虛，再加勞碌，筋骨有損，濕熱痰濁更相兼為患。熱傷于氣，則氣不能舒暢其筋;濕傷其血，則血不能養(yǎng)筋;飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣虛弱不足以將精微津液上輸于肺、下輸膀胱而至精微津液停聚為痰，阻于絡(luò)脈。脈絡(luò)閉阻更致氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)。筋傷則不能束骨，故見(jiàn)手足痿弱、四肢倦怠、身體困重。肝乃罷極之本，腎為先天之本。肝藏血，主身之筋膜，與肢體運(yùn)動(dòng)有關(guān)。肝之氣血充盛，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)靈活。情志勞倦、飲食不當(dāng)均能傷肝，致肝血不足，筋膜失養(yǎng)，則筋力不健、肢體痿軟、運(yùn)動(dòng)乏力。肝腎同源，為病則相互影響。肝血不足，不能充養(yǎng)肝竅，腎精不足，精明不得濡養(yǎng)，“精脫則視歧，視歧見(jiàn)兩物”，故見(jiàn)復(fù)視、斜視。腎為先天之本，為一身陰陽(yáng)之根本，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎中精微亦賴于水谷精微充養(yǎng)。脾虛則運(yùn)動(dòng)不利，腎虛則精微不布。本病病勢(shì)纏綿，及至后期常病累多臟，尤以肝腎陰虛或脾腎陽(yáng)虛為主，陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陽(yáng)氣虧虛則神氣不旺，四肢百骸不得溫煦而痿軟無(wú)力。陽(yáng)氣虧虛、正氣不足，則陰邪乘之，氣血運(yùn)行不暢而形成瘀阻之勢(shì)，至病程后期患者多表現(xiàn)有陽(yáng)虛絡(luò)瘀之證。

2 辨證用藥

王師在臨證中將MG辨證分期為以下幾個(gè)證型，隨癥加減治療，每獲良效。減少甚或終止了患者服用激素及膽堿酯酶抑制劑，從而減輕了長(zhǎng)期服用這些藥的副作用。

2．1 病起初期，大補(bǔ)肺脾為主

王師認(rèn)為在MG初期，肺脾氣虛為主要病機(jī)。肺氣虛故可見(jiàn)語(yǔ)聲低微、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥。脾氣虛則見(jiàn)肢體痿軟無(wú)力，動(dòng)則尤甚，眼瞼下垂，神疲體倦，納差便溏，面色萎黃。舌淡苔白、脈細(xì)弱為氣虛舌脈常見(jiàn)表現(xiàn)。處方以補(bǔ)中益氣湯加減治療，方中常重用黃芪，由30 g開(kāi)始緩慢加量至 90 g，甚至更多，每獲奇效。處方：黃芪30 g，黨參20 g，茯苓25 g，白術(shù) 20 g，陳皮 12 g，柴胡 10 g，升麻 12 g，白芍 20 g，枳殼 10 g，當(dāng)歸 15 g，桔梗 12 g，巴戟天15 g，山藥 30 g，熟地黃 20 g，甘草 3 g。

2．2 病至中期，補(bǔ)脾與祛濕并重

脾虛易致濕困，脾陽(yáng)不足則陰霾不化，聚濕生痰，痰阻絡(luò)脈更致氣血運(yùn)行不暢。此期以脾虛濕邪凝滯為主要病機(jī)特點(diǎn)，癥見(jiàn)眼瞼下垂，抬舉無(wú)力;或四肢無(wú)力，持物不能，或足不任地，呈晨輕暮重或休息后好轉(zhuǎn);身體困重，兼見(jiàn)微腫，舌質(zhì)淡或紅，舌苔厚膩或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治以補(bǔ)脾祛濕為主，佐以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、通絡(luò)舒筋之品。選方以三妙散合參苓白術(shù)散加減治療。處方：茯苓 25 g，黨參 20 g，白術(shù)20 g，白扁豆 20 g，陳皮 15 g，山藥 30 g，生薏苡仁30 g，桔梗 12 g，砂仁 12 g，柴胡 20 g，升麻 12 g，當(dāng)歸 15 g，枳殼 10 g，巴戟天 20 g，淫羊藿 15 g，黃柏12 g，川牛膝 20 g，蒼術(shù) 12 g，地龍 10 g，全蝎 10 g。

2．3 病延后期，辨陰陽(yáng)而論治

久病體虛，房勞太過(guò)，思慮不遂或勞役太過(guò)，傷及肝腎，致肝腎陰虛，不能濡養(yǎng)筋脈，筋脈虛則足不任地，手不能持物而發(fā)為痿證。證見(jiàn)肢體痿軟無(wú)力，以下肢明顯，腰膝酸軟，不耐疲勞，伴有眩暈耳鳴，口咽干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。王師善用虎潛丸加減治療，并常常加大補(bǔ)肝腎和蟲類藥，以活血通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨為主。處方：熟地黃20 g，黃柏10 g，知母10 g，黃精 20 g，白芍 20 g，桑葚 15 g，當(dāng)歸 15 g，雞血藤15 g，山藥 10 g，鎖陽(yáng) 10 g，龜甲 30 g，陳皮 15 g，全蝎10 g。若患者表現(xiàn)為久病體虛，肢體無(wú)力，肌肉萎縮，手足麻木，伴有肌肉隱痛不適，畏寒肢冷，腰膝酸軟;舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細(xì)澀。則為陽(yáng)虛絡(luò)瘀，四肢百骸不得溫養(yǎng)所致，故治療以溫補(bǔ)脾腎、活血通絡(luò)為治法，處方：肉蓯蓉15 g，巴戟天15 g，菟絲子 10 g，山茱萸 12 g，石斛 12 g，茯苓 12 g，遠(yuǎn)志12 g，僵蠶 10 g，地龍 10 g，桃仁 10 g，川芎 lO g，黃芪 30 g，白芍 12 g，人參 20 g，半夏 12 g，陳皮 12 g。

3 體會(huì)

重癥肌無(wú)力是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病之一，病位在神經(jīng)肌肉接頭的突觸后膜上，是該膜上乙酰膽堿受體受到損害后，受體數(shù)目減少而引起的疾病。目前認(rèn)為是一種獲得性自身免疫病，然而，引起重癥肌無(wú)力免疫應(yīng)答的始動(dòng)環(huán)節(jié)仍不清楚，大多認(rèn)為與胸腺部位的異常免疫應(yīng)答有關(guān)。故西醫(yī)治療以膽堿酯酶抑制劑、激素和胸腺治療為主。王師將重癥肌無(wú)力歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，認(rèn)為先天稟賦不足、六淫侵襲、內(nèi)傷勞倦等致五臟虛損、肢體失養(yǎng)是其基本病機(jī)，其病理性質(zhì)虛多實(shí)少，且多夾濕、夾瘀。主要證型有肺脾氣虛、痰濕阻絡(luò)、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、絡(luò)脈瘀阻等。王師認(rèn)為：氣虛、陽(yáng)虛為病貫穿在整個(gè)病程中，陽(yáng)氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，肢體筋脈不得溫運(yùn)而致動(dòng)則乏力，氣血運(yùn)行不暢而為瘀、為滯。病位在于肺脾肝腎。故在治療上王師主張“培補(bǔ)氣血、溫陽(yáng)通絡(luò)祛濕”，在尊崇“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”和“瀉南方、補(bǔ)北方”的同時(shí)，尤注重氣虛為病。臨證常以大劑量的補(bǔ)氣藥如黃芪、黨參峻補(bǔ)中氣之不足，使脾胃健，則氣血生化有源，精微得以四布;酌加柴胡、升麻升提下陷之清氣，使補(bǔ)而不滯;如辨證無(wú)陰虛之象，即配伍巴戟天、淫羊藿等溫陽(yáng)之品推動(dòng)氣血的輸布，從而減輕動(dòng)則乏力之癥;久病入絡(luò)、虛則致瘀，每于方藥中配伍蟲類藥如僵蠶、地龍、全蝎等通絡(luò)之品，疏通脈絡(luò)使氣血不致阻滯，配伍桃仁、川芎、紅花等化瘀通絡(luò);本病本于氣虛，氣虛則易招致濕邪為患，故辨證中如有濕證表現(xiàn)即配伍茯苓、白術(shù)、白扁豆等健脾利濕之品;若患者表現(xiàn)為肝腎陰虛證，則于補(bǔ)氣藥中加大補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之品如熟地黃、龜甲、黃精等，并酌加黃芩清虛熱，使內(nèi)熱清、腎陰滋，金水相生，滋潤(rùn)五臟。王教授指出痿證的治療不僅要分清氣虛、陰虛，還可以配合針灸、飲食療法，如平素飲食中多食薏米、山藥等健脾之品，使中氣健運(yùn)、氣血運(yùn)行有力而改善患者癥狀，適當(dāng)加強(qiáng)肢體活動(dòng)從而利于本病的康復(fù)。

［1］周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．2版．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：481．