潘曉霞 高建紅

臨汾市人民醫(yī)院眼科，山西臨汾 041000

淚小管斷裂是眼科急診的常見疾病，內(nèi)眥部的裂傷常伴有淚小管斷裂，淚小管斷裂最常見的部位是下淚小管，其次為上淚小管，臨床較少出現(xiàn)上下淚小管同時斷裂，目前，淚小管斷裂吻合術(shù)是治療淚小管斷裂的唯一治療方法。 現(xiàn)對該院近8年來56例下淚小管斷裂總結(jié)、分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56 例（56 眼）為1993年1月-2011年1月所收 治。 其中男48 例，女8 例，年齡在8～62 歲。 56 眼中右眼淚小管斷裂32 例，左眼淚小管斷裂24 例，下淚小管斷裂53 例，上下淚小管同時斷裂3 例；56 例中55 例為新鮮外傷所致，1 例為陳舊性外傷。 致傷原因：車禍傷20 例，拳擊腳踢等挫傷29 例，銳器傷5 例，狗咬傷2 例。 傷后就診時間：傷后24 h 內(nèi)54 例，傷后3d 1 例，傷后1年1 例。淚小點距近側(cè)斷端5-6 mm 者38 例，>7 mm者18 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 新鮮淚小管斷裂吻合術(shù) 在直視法下尋找，常規(guī)消毒，麻醉方式選擇2%利多卡因加0.1%腎上腺素神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合創(chuàng)口局部浸潤麻醉。 注意麻醉藥用量，如果使用過多容易導(dǎo)致局部組織腫脹，而使遠(yuǎn)側(cè)斷端尋找困難。 首先進行止血和撕裂組織復(fù)位，再在顯微鏡下仔細(xì)尋找下淚小管的遠(yuǎn)側(cè)斷端，新鮮的淚小管斷端在顯微鏡下呈粉白色，喇叭口狀，找到遠(yuǎn)側(cè)斷端后，經(jīng)下淚小管遠(yuǎn)側(cè)斷端將淚道探針探入淚囊到鼻淚管，通過注入生理鹽水找到準(zhǔn)確位置后，將硬膜外導(dǎo)管自下淚小點插入，最后進入鼻腔。 拔出管芯注入生理鹽水，患者咽部有水流下即證明插入成功。 5.0 絲線分別將斷端下壁、前壁及后壁對位吻合，內(nèi)眥部對位并褥式縫合，術(shù)后常規(guī)換藥、靜脈滴注抗生素，皮膚縫線7 d 拆除，內(nèi)眥部縫線10 d 拆除，術(shù)后3 個月拔管，拔管后要定期沖淚道，一般于拔管后1 個月內(nèi)每周2 次，第2 個月每2周沖洗1 次。

1.2.2 陳舊性淚小管斷裂吻合術(shù) 在傷后1年時進行， 陳舊性淚小管斷裂淚小管斷端的尋找較困難，手術(shù)時由淚點插入探針至阻塞處，沿阻塞處及原傷口切開皮膚尋找斷端，其余均同上所述。

2 結(jié)果

56 例淚小管斷裂吻合，隨診6～24 個月，其中50 例全部治愈，有5 例下淚小管豁裂， 但未出現(xiàn)流淚現(xiàn)象，1 例10 d 自行脫出，手術(shù)失敗。

3 討論

3.1 性別及致傷原因分析

本組56 例患者，男48 例，女8 例，男性患者明顯多于女性，男女比例為6∶1，這與男性比女性從事勞動型工作更多以及青男性性情暴躁，容易出現(xiàn)打架斗行為有關(guān)。本文56 例致傷原因中車禍傷20 例，挫傷29 例，所占比例較大，這是由于眼瞼后部瞼板在內(nèi)眥部移行為內(nèi)眥韌帶，移行部比較脆弱，一旦受到鈍力時，眼瞼會在這種突發(fā)的較強的牽拉或撞擊力作用下，出現(xiàn)鼻側(cè)裂傷，進而導(dǎo)致了淚小管斷裂[1]。

3.2 手術(shù)關(guān)鍵

尋找遠(yuǎn)側(cè)斷端是淚小管斷裂吻合術(shù)成功的最重要環(huán)節(jié)，對此研究國內(nèi)外已有很多報道，作者在多年臨床實踐中對直視法認(rèn)識較為深刻。 直視法只需6 倍手術(shù)顯微鏡下進行，首先進行止血和撕裂組織復(fù)位，并對遠(yuǎn)側(cè)斷端進行估計，然后邊止血邊尋找，最后可見呈環(huán)形，喇叭口樣的斷端外觀。

3.3 支撐物的選擇

下淚小管較細(xì)，為了使兩個斷端能夠順利對位縫合，防止愈合過程中出現(xiàn)管腔狹窄或堵塞，必須要放置支撐物，使下淚小管管口由0.5～0.8 mm 擴張到1.5 mm， 臨床常用的支撐物有縫線，硅膠管，輸液管，硬膜外導(dǎo)管等[2-4]，本文的研究中采用的是硬膜外麻醉導(dǎo)管，硬膜外導(dǎo)管直徑為1 mm，粗細(xì)居中，柔韌性好，導(dǎo)管頭端圓鈍，帶針芯，便于插入且不易損傷淚道，鈍頭外側(cè)有孔，從上端注水就能清晰觀察到下端到達的位置， 并且導(dǎo)管取材方便，經(jīng)濟實惠，是一種較好的支撐物。

3.4 置入義管

置入硬膜外管時一定要手法輕柔，順著淚道的走行向下置入，防止假道形成。 如有假道形成，則退出重新探通。

3.5 縫合

斷端吻合：斷端吻合縫合時應(yīng)避免將線穿透管壁，目的是防止損傷內(nèi)皮以及斷裂處瘢痕收縮而導(dǎo)致術(shù)后淚小管狹窄；內(nèi)眥部形態(tài)的修復(fù)：這也是很關(guān)鍵的一步，如果淚點外翻，盡管淚道通暢也會溢淚， 因此對裂傷部位的皮膚進行縫合及硬膜外管外固定時必須使下淚點恢復(fù)到正常位置，上端固定在上瞼及額部皮膚為宜。

3.6 支撐物留置時間

留置時間以3 個月為宜，時間太短，容易導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞等并發(fā)癥，留置過長，管腔粘膜容易出現(xiàn)刺激性炎癥而導(dǎo)致阻塞。

3.7 拔管后沖洗淚道

拔管后要定期沖淚道，一般于拔管后1 個月內(nèi)每周2 次，第2 個月每2 周沖洗1 次。

綜上所述，淚小管在顯微鏡下直視法尋找并進行吻合手術(shù)，術(shù)后效果好，能達到解剖及功能復(fù)位。

[1] 韓素珍，王潔.粘彈性物質(zhì)在淚小管斷裂吻合術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2000，20（5）：304-305.

[2] 李金富，孫謙，邱元宏.顯微淚小管吻合術(shù)36 例體會[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，24（3）：347.

[3] 康建華，龐曉東，朱卉.硅膠管置入治療淚小管斷裂23 例[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（3）：205.

[4] 羅舒婭，張悅.淚小管斷裂吻合術(shù)42 例臨床觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（5）：315.