姚漢剛 余占洪 余穎鋒 曾興棟 蘇廠堯 廖德允

南方醫(yī)科大學附屬東莞石龍人民醫(yī)院骨科，廣東東莞 523326

肱骨近端骨折在該科住院病人中較常見。 老年患者肱骨近端骨折達到肱骨骨折一半， Neer 分類法[1]1、2 部骨折可在臨床上常常無需手術，僅用保守治療如外展架能取得良好效果。但是3、4 部分骨折保守治療往往使肩關節(jié)功能恢復差，手術治療是恢復關節(jié)功能的最好辦法[2]。 2008年4月-2011年6月，作者在臨床上采取LCP 加同種異體骨移植，治療Neer 分類3 部分、4 部分骨折32 例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32 例均為新鮮肱骨近端閉合骨折，男18 例，女14例；年齡38～73 歲，平均52 歲。行肩正位及骨折CT 三維重建，根據(jù)Neer 分型，3 部分骨折19 例；4 部分骨折13 例。左肱骨17 例，右肱骨15 例；損傷因素：高處墜落4 例，平地跌倒20 例，車禍8 例。 手術時間：受傷距手術時間8 h～5 d；合并糖尿病8 例，高血壓病12例。

1.2 手術方法

全部患者應用臂叢麻醉，必要時加用靜脈全麻?；颊卟扇⊙雠P位，患側墊起肩關節(jié)，上肢輕度外展。 手術入路均采用肩關節(jié)前方三角肌胸大肌間隙入路。鈍性分離三角肌與胸大肌間間隙，注意顯露頭靜脈并牽開保護，切開三角肌下滑囊并骨膜下剝離，暴露骨折端。 清除骨折端血腫及肉芽組織，明確肱二頭肌長頭肌腱及大小結節(jié)的位置（輕度內外旋上臂觀察）。0 號強生可吸收縫線縫合大結節(jié)后方軟組織，牽引患肢并向外展，復位大結節(jié)骨折應用小克氏針臨時固定，利用臨時固定之克氏針把持肱骨頭骨折端，內旋將肱骨頭與肱骨干骨折對合，察看解剖標志如結節(jié)間溝，確認復位情況，同時糾正內翻畸形。 確認復位良好后克氏針臨時固定，并C 型臂X 光機透視肱骨近端正側位，查看骨折復位情況滿意后，于結節(jié)間溝后緣約10 mm 放置鎖定接骨板，接骨板近端距肱骨大結節(jié)近端止點5 mm。 首先利用普通加壓孔，應用普通螺釘擰入，將鋼板緊貼于骨折近端，然后在肱骨近端固定4～5 枚鎖定螺釘，螺釘不能穿出關節(jié)面。 肱骨干固定3 枚螺釘。 如出現(xiàn)骨缺損，骨折端固定后需植入骨。

1.3 術后治療

制定個體化方案：根據(jù)術中麻醉下內固定牢固輕度、關節(jié)活動度及患者骨質疏松情況制定， 術后疼痛可在止痛藥輔助下功能鍛煉。非鍛煉時間上肢吊帶懸吊固定1 個月，防止行走擺臂引起金屬疲勞斷裂。 術后第3 d 健側肢體輔助下被動的肩外展、前屈及后伸活動，注意活動次數(shù)不宜過多；術后7 d 肩關節(jié)主動活動超過90°的外展、前屈；術后14 d 肩關節(jié)正常范圍內活動。 肩關節(jié)抗阻力主動活動應該在X 線片證實骨折愈合后進行 （術后6～8 周）。

2 結果

本組32 例：8～16 個月隨訪，平均12 個月。其中術后3 個月骨折復位角度丟失3 例，上肢吊帶懸吊患肢術后11 個月愈合，其余29 例術后8月骨折愈合。 螺釘切割1 例，螺釘進入肩關節(jié)，肩活動疼痛。 未見感染病例發(fā)生。

評分標準采取Neer 評分[3]：解剖位置占10 分，活動度(ROM)占25 分，功能占30 分,疼痛與否占35 分。 優(yōu)秀90～100 分,良好80～89 分,可70～79 分,差<70 分。本組病例，優(yōu)秀19 例；良好9 例；可4例；優(yōu)良率87.5%。

3 討論

3.1 普通接骨板的不足

復雜肱骨近端骨折，常見于高能量損傷、骨質疏松患者，分類上是Neer 3、4 部分骨折。 三葉形、T 形鋼板是傳統(tǒng)的非鎖定設計，依靠接骨板對骨面加壓，螺釘?shù)哪Σ亮ζ鸸潭ㄗ饔茫杈o貼骨面故術中進行需要廣泛的軟組織剝離，對骨折部位血供破壞加重，術后肱骨頭壞死率及骨折不愈合率較高[3-4]；同時緊貼骨面的鋼板，影響肱二頭肌長頭腱活動軌跡，影響術后肩關節(jié)活動。 肱骨近端由于肩袖肌群的附著，形成外展分離合力，需要堅強固定才能維持骨折穩(wěn)定。 但在復雜肱骨近端骨折中，骨折粉碎，非鎖定接骨板往往不能達到對骨塊的堅強把持力，尤其應用在骨質疏松患者的內固定。 如果螺釘松動、骨折塊移位，內固定失效在所難免。 在這種情況下患者被迫外固定制動；隨之而來就是肩關節(jié)功能差，遠期創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

3.2 鎖定接骨板的優(yōu)點

鎖定加壓接骨板是在動力加壓接骨板和有限接觸動力加壓接骨板的設計理念基礎上，加上微創(chuàng)內固定系統(tǒng)和AO點接觸接骨板特點的設計研制的。 該系統(tǒng)有2 個主要優(yōu)勢：其一是角穩(wěn)定，鎖定螺釘通過釘帽螺紋于接骨板鎖定，鎖定后任意螺釘均與接骨板形成一整體，無需通過把持骨塊之摩擦力使之與接骨板固定，形成角穩(wěn)定，不會因把持力不足而松動。在老年松質骨螺釘?shù)墓潭ㄐЧ黠@。其二是對骨面無壓迫，減少壓迫引起多種問題，如早期血運破壞、晚期接骨板下骨質疏松。 接骨板提供了肌腱縫合孔，方便進行軟組織縫合修復。 Bjorkenheim 等[5]及Fankhauser 等[6]通過研究得出：肱骨近端嚴重3、4 部分骨折老年患者是最好的選擇是LCP。

3.3 鎖定接骨板未能解決的問題

使用鎖定接骨板在減少血運破壞同時，由于骨膜或軟組織剝離不充分，導致骨性標準顯露差，復位時不容易判斷。 為了恢復肩關節(jié)外展功能，肱骨大結節(jié)需解剖復位；另外接骨板位置及是否貼骨，如復位不到位肱骨頭干角減小，在接骨板置過于接近頭頂部，外展時引起肩峰撞擊綜合征，并且螺釘有效長度變短，固定力減低。鎖定接骨板的原理相當于內置的外固定支架，Ahmad等[7]通過生物力學實驗證實，LCP 也不是無限遠離骨面的，與骨的距離應不多于2 mm， 才能保證固定有效， 并不是無限制遠離的。 在保證骨折血供減少破壞同時，應注意接骨板與骨之間的距離。

內固定切割對于老年骨質疏松的患者是備受關注的問題。在肱骨近端松質骨中，在骨折的愈合過程中固定釘在肱骨頭中的位置相對發(fā)生位移，產生剪切松質骨。Lill 等[8]通過生物力學實驗證明，鎖定接骨板較傳統(tǒng)接骨板穩(wěn)定性較強，但在松質骨中，堅強的內固定切割在所難免，最終導致螺釘進入關節(jié)。 為了避免切割進入關節(jié)，術中螺釘不宜過長，距離肱骨頭關節(jié)面遠些；另一方面術后不能過早功能鍛煉，過早功能鍛煉導致未愈合肱骨頭塌陷，導致螺釘穿出，進入關節(jié)。 本組患者經過骨折端缺損處同種異體骨植骨，有效消除骨缺損，加速了骨折端的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者較早的開展功能鍛煉，肩關節(jié)功能恢復更加滿意。

綜上所述，LCP 作為一種近期在國內廣泛應用的新型固定器械，在臨床應用中可減少了對軟組織的剝離血運破壞，并且大大加強了在松質骨中的固定強度。 雖然仍存在一定不足，但只要應用恰當，對于老年骨質疏松患者肱骨近端骨折具有良好的應用前景。

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