李福常

山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院放射科，山東濟(jì)寧 272000

腎、輸尿管、膀胱病變?cè)诿谀蛳导膊≈姓加兄饕匚?，其檢查的重要手段，多年來主要依靠影像學(xué)檢查；如IVU、KUB、CT、MRI 和B 超。近年來，由于MSCT 以其掃描速度快，更薄的層厚和更多的圖像后處理技術(shù)方法，使得MSCT 泌尿系成像在顯示腎、輸尿管、膀胱病變方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢?，F(xiàn)就我科2011年6-12月間，來科檢查的100 多例患者，隨機(jī)抽取36 例泌尿系MSCT 圖像影像資料進(jìn)行討論分析，旨在探索MSCT 在泌尿系疾病診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36 例患者中，男26 例，女10 例，年齡在16～71 歲之間，平均年齡46.2 歲。 臨床表現(xiàn)有尿急、尿頻、尿痛、排尿不暢和血尿，血壓升高，腰痛等其他臨床表現(xiàn)。 全部病例均行16 層螺旋CT 平掃，根據(jù)需要強(qiáng)化掃描。

1.2 儀器和方法

采用德國西門子Samtom Sensation 16 層螺旋CT，患者禁食12 h，掃描前30 min 和15 min 各服溫開水500 mL,憋尿。 掃描時(shí)，患者取仰臥位，先行平掃，掃描范圍上自腎上極，下至恥骨聯(lián)合下緣。掃描條件；管電壓120 kV、電流150 mA、層厚0.75 mm、層間距0.6 mm。 根據(jù)需要增強(qiáng)掃描， 對(duì)比劑為碘海醇100 mg（300 mg/mL）,劑量為1.5～2.0 mL/Kg 體質(zhì)量，用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射，速度2.5～3.2 mL/s，使用腎上極處主動(dòng)脈闕值100 Hu觸發(fā)掃描，然后延遲20 s 及重復(fù)掃描5～8 min，再根據(jù)情況決定延遲時(shí)間及掃描次數(shù)。

1.3 圖像后處理

將獲得的CT 掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡荆瑢?duì)整個(gè)泌尿系再行最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD）和曲面重組（CPR）后處理。 然后使其多角度任意旋轉(zhuǎn)，多方位觀察、剪切，分別取得高質(zhì)量的泌尿系CTA 及強(qiáng)化全貌圖像，全面顯示腎、輸尿管、膀胱的立體解剖圖像。

所有MSCT 圖像分析和評(píng)價(jià)由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，每位患者圖像需要10 min 進(jìn)行觀看，若意見存在分歧，可再請(qǐng)高水平醫(yī)師閱片，達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 36 例中，32 例CT 圖像顯示清晰，良好的顯示了腎、腎盂、走行迂曲的輸尿管及擴(kuò)張的整體形態(tài)，病變局部的強(qiáng)化特點(diǎn)及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)疾病的定性均有幫助；另外4 例所獲得的圖像均能滿足診斷需要，成功率為100%。

2.2 該組中泌尿系腫瘤為16 例，其中8 例為腎實(shí)質(zhì)癌，表現(xiàn)為腫塊無包膜， 與正常腎分界不清的略低密度影， 腎盂和腎輪廓變形，其中1 例中心有點(diǎn)狀鈣化，中央有低密度壞死區(qū)，多方位觀察示腎體積不規(guī)則知道，腎靜脈內(nèi)有不規(guī)則充缺，為癌栓形成。5 例為腎盂癌，腎盂內(nèi)不規(guī)則和分葉狀腫塊，周圍脂肪組織變薄，輕度增強(qiáng)，腎盂腎盞擴(kuò)大。 2 例為輸尿管移行上皮癌，表現(xiàn)為病變區(qū)輸尿管壁不規(guī)則增厚或形成軟組織腫塊，輕中度強(qiáng)化，管腔呈“鼠尾狀”偏心性狹窄或突然中斷，其上輸尿管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)有不規(guī)則充缺。 1 例為膀胱癌，表現(xiàn)為膀胱右壁有局限性不規(guī)則增厚，腔內(nèi)形成不規(guī)則充盈缺損。 泌尿系結(jié)核8 例，其中腎結(jié)核7例，表現(xiàn)為多發(fā)的邊緣模糊的低密度影，周圍腎盂排列有散在的鈣化影，腎實(shí)質(zhì)略萎縮，腎體積略小，輸尿管廣泛狹窄，腔內(nèi)無充盈缺損，膀胱壁厚，充盈不良。 單純輸尿管結(jié)核1 例，表現(xiàn)為全程輸尿管壁彌漫性增厚，邊緣不光滑，呈“串珠狀”改變，但腔內(nèi)無充缺。 泌尿系陰性結(jié)石6 例，平平掃難以定性，增強(qiáng)掃描顯示實(shí)質(zhì)期管壁環(huán)幸強(qiáng)化，腔內(nèi)結(jié)石無強(qiáng)化，CTU 圖像示嵌頓影，無明顯充盈缺損征像， 但有延時(shí)期腔內(nèi)負(fù)影。 泌尿系先天性畸形4例，其中1 例腎柱肥大進(jìn)入腎竇內(nèi)，腎盞略變形，平掃懷疑早期占位，增強(qiáng)掃描排除。1 例左腎動(dòng)脈畸形，多方位觀察其與左腎靜脈、左輸尿管的位置關(guān)系十分清晰。 泌尿系慢性炎癥1 例，表現(xiàn)為輸尿管變細(xì)，壁均勻增厚，輕度強(qiáng)化，無充盈缺損，無梗阻，腎分泌時(shí)間略延遲。

3 討論

泌尿系統(tǒng)位于腹膜后腔和盆腔，除腎外與周圍組織缺乏明顯的對(duì)比，以往影像學(xué)檢查以KUB、IVP、和B 超為主，但檢查條件要求高，易受腸腔內(nèi)氣體、糞塊及腹部骨骼組織的影響，不能十分清晰完整的顯示泌尿系，易漏誤診。 如KUB 診斷結(jié)石的準(zhǔn)確性僅為69%，而MSCT 診斷結(jié)石的準(zhǔn)確性為98.6%[1]。近年來，MRI 也越來越得到運(yùn)用，但其速度慢，價(jià)格昂貴。 對(duì)鈣化確定不敏感，因而很少用于檢查腎結(jié)石[2]。

CT 克服了常規(guī)X 線機(jī)設(shè)備的線積分測量這一缺點(diǎn)，得到了反映人體組織結(jié)構(gòu)空間分布的圖像，從根本上克服了常規(guī)X線機(jī)影像重疊弊病。 同時(shí)引進(jìn)CT 值這一量化指標(biāo)，不僅使密度差別大的氣體、脂肪、液體、肌肉、鈣化、骨骼易于區(qū)別，而且可以區(qū)分同種結(jié)構(gòu)略微密度差別的物質(zhì)。如根據(jù)CT 值的不同可以區(qū)分尿酸結(jié)石和含鈣結(jié)石，這一特點(diǎn)對(duì)結(jié)石的診斷符合率達(dá)99%[3－4]。

多層螺旋CT 圖像后處理技術(shù)和多層螺旋CT 輸尿管成像（multislice spiral computed tomography urography，MSCTU）更提高了泌尿系疾病診斷的敏感性和特異性。MPR 為多平面重組技術(shù)，可以從冠狀，失狀，斜面或任意面觀察和了解泌尿系的形態(tài)及和鄰近組織、器官的關(guān)系。平掃時(shí)，采用MPR 技術(shù)就能直接顯示結(jié)石的位置，大小和梗阻的程度。 CPR 為曲面重組技術(shù)，可以把彎曲的輸尿管拉直，顯示在同一平面上，較好地顯示其全貌，便于觀察整個(gè)泌尿道的全程，可以清晰地顯示腎、輸尿管、膀胱的情況。VR 為容積重組， 是將不同角度或某一層面選取的原始容積資料，采用最大、最小密度投影法進(jìn)行運(yùn)算，得到重組圖像的方法。VR 成像技術(shù)可以清晰顯示泌尿系全貌[5－6]。 MSCTU 是通過靜脈注射對(duì)比劑增強(qiáng)時(shí)，在尿路對(duì)比劑充盈高峰時(shí)行連續(xù)容積掃描，經(jīng)后處理獲得的三維圖像。

36 例中，有27 例均采用了MPR、CPR、SSD 和VR 等重組技術(shù)，在顯示腎，輸尿管腫瘤部位、大小、數(shù)目、累及范圍、與周周圍組織關(guān)系，以及鄰近組織器官侵犯或受壓等方面具有明顯優(yōu)勢，能直觀、立體顯示泌尿系全程，技術(shù)成功率100%,與病理所見一致。 通過重組獲得了泌尿系三維圖像，清晰的顯示了輸尿管狹窄的部位，腎積水的程度，血管的異常。 通過MSCTU,顯示增強(qiáng)后的圖像特征，明確了腫瘤，結(jié)核，炎癥的診斷。 因此，MSCT 在泌尿系統(tǒng)復(fù)雜疾病的診斷上， 具有其他檢查不可替代的價(jià)值[7]。

4 結(jié)語

研究表明，16 層螺旋CT 增強(qiáng)技術(shù)和圖像后處理技術(shù)對(duì)腎、輸尿管、膀胱疾病的診斷和臨床應(yīng)用方面有重要價(jià)值。

[1] 殷瑞根，王冬青，趙亮，等.低劑量螺旋CT 在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中的初步應(yīng)用[J].中國臨床影像學(xué)雜志，2005，16（11）：639.

[2] 白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民出版社，2006：540.

[3] Smith RC，Verga M，dalrymple N，et al. Acute ureteral obstruction ；value of secondary signs of helical unenhanced CT[J].AJR，1996，167（5）:1109-1113.

[4] Wang LJ，Ng CJ,Chen CJ，et al.Diagnsis of acute flank pain caused by ureteral stones:Value of combined direct and indirect signs an IVU and unenhanced belical CT[J].Eur Radiol，2004，14（9）：1634-1640.

[5] 于茲喜.醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)學(xué)[M].北京：人民出版社，2006：182.

[6] 顏懷新，柳興明.原發(fā)性輸尿管癌的影像學(xué)診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（11）：1585-1586.

[7] 張靜，李濤.多層螺旋CT 尿路造影在尿路梗阻性疾病中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（6）：786-788.