鄭毅鋒 顧覺煒 魏德強(qiáng)

（福建省建甌市立醫(yī)院外二科，福建 南平 353100）

腸套疊約占腸梗阻的15%～22%，其中約95%以上發(fā)生在小兒，尤以2歲以下者居多，主要典型表現(xiàn)為的腹痛、果醬樣血便、腹部臘腸樣腫塊，被稱為小兒腸套疊的三聯(lián)征。成人腸套疊少見，占腸梗阻的1%，約占所有腸套疊1%～5%，臨床表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，早期診斷困難，特別是在急診情況下誤診率較高[1]。本文總結(jié)我科近年來收治的34例成人腸套疊的臨床診治資料，探討該病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和診治方法，旨在提高此類疾病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床表現(xiàn)

2005年1至2011年10月，我科收治成人腸套疊患者34例，男21例，女13例；年齡19～80歲，平均52.5歲。其中腹痛34例（100%）、惡心嘔吐23例（67.65%）、黑便或血便15（44.12%）、腹瀉或便秘14例（41.18%）、腹部包塊6例（17.65%），同時(shí)出現(xiàn)腹痛、血便和腹部包塊三大癥狀的僅5例（14.71%），13例（38.24%）具有既往間歇性腹痛發(fā)作史。

1.2 輔助檢查

術(shù)前32例行腹部平片檢查，均表現(xiàn)為腸管積氣擴(kuò)張和氣液平面，提示不同程度腸梗阻，僅1例出現(xiàn)新月體征，診斷準(zhǔn)確率為3.13%（1/32）。11例行腹部B超檢查，8例表現(xiàn)為同心圓征、假腎征或靶環(huán)征，診斷準(zhǔn)確率為72.73%（8/11）。23例行腹部CT檢查，均表現(xiàn)為靶征或彗星尾征，診斷準(zhǔn)確率為100%（23/23）。術(shù)前診斷為腸套疊25例，診斷準(zhǔn)確率為73.53%，其余9例術(shù)前診斷為腸梗阻、腹痛待查、腹部包塊待查，均在術(shù)中剖腹探查確診。

1.3 腸套疊類型及原發(fā)疾病

根據(jù)腸套疊類型分類方式[2]，本組小腸-小腸型18例，小腸-結(jié)腸型10例，結(jié)腸-結(jié)腸型6例。術(shù)中見套疊腸袢10～60cm不等，順行套疊30例，逆行套疊4例。術(shù)中探查和術(shù)后病理證實(shí)，原發(fā)疾病為良性腫瘤18例（小腸息肉4例、憩室2例、脂肪瘤4例、平滑肌瘤2例、纖維血管瘤2例、異位胰腺1例，結(jié)腸息肉2例、脂肪瘤1例）、惡性腫瘤10例（結(jié)腸癌6例、小腸淋巴瘤3例、小腸間質(zhì)瘤1例）、炎癥增生水腫4例（位于小腸3例、結(jié)腸1例）、腹部手術(shù)后1例、不明原因1例。

1.4 治療方式

基礎(chǔ)治療為持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗感染、抑制消化液分泌（生長抑素及其類似物）、對(duì)癥治療（鎮(zhèn)靜、解痙）等。本組均行手術(shù)治療，其中25例術(shù)前診斷明確，9例經(jīng)剖腹探查確診。手術(shù)方式主要根據(jù)腸套疊的部位和類型、原發(fā)病的性質(zhì)等選擇。小腸-小腸型和小腸-結(jié)腸型成人腸套疊先行復(fù)位術(shù)或部分復(fù)位術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查和術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果，行小腸腸段切除吻合術(shù)19例、單純腸套疊復(fù)位術(shù)4例、右半結(jié)腸切除術(shù)3例、回盲部切除術(shù)2例。結(jié)腸-結(jié)腸型成人腸套疊直接行結(jié)腸切除術(shù)，其中右半結(jié)腸切除術(shù)2例，橫結(jié)腸切除術(shù)1例，左半結(jié)腸切除術(shù)3例。本組33例術(shù)后恢復(fù)好，康復(fù)出院。1例急診手術(shù)病例，發(fā)病48h后轉(zhuǎn)入我院，術(shù)中見腹腔大量血性滲出液，約60cm小腸腸袢呈暗黑色、失去張力和蠕動(dòng)能力、對(duì)刺激無收縮反應(yīng)、相應(yīng)的腸系膜小動(dòng)脈無搏動(dòng)，術(shù)中判斷為小腸絞窄壞死，行腸切除吻合術(shù)，術(shù)后死于感染中毒性休克。

2 討 論

小兒腸套疊多屬原發(fā)性，由腸道痙攣和蠕動(dòng)紊亂引起，臨床表現(xiàn)上具有典型的腹痛、血便和腹部包塊三聯(lián)征，診斷相對(duì)容易，X線氣鋇灌腸是首選的診斷和治療方法。與之不同的是，成人腸套疊絕大多數(shù)都是繼發(fā)于腸道器質(zhì)性病變，存在明確的原發(fā)性病理改變，主要為良、惡性腫瘤[3]，表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征者極少，術(shù)前確診相對(duì)困難，經(jīng)常是術(shù)中探查時(shí)才明確腸套疊診斷。由于存在明確的器質(zhì)性改變，成人腸套疊治療上首選手術(shù)，以處理原發(fā)疾病，祛除引起腸套疊的原發(fā)病變。

從理論上分析，腸壁的病灶或腸腔內(nèi)的刺激改變腸蠕動(dòng)的節(jié)律從而誘導(dǎo)腸套疊的發(fā)生。腸蠕動(dòng)首先在刺激點(diǎn)的上方產(chǎn)生一個(gè)縮窄環(huán)，在其下方產(chǎn)生一個(gè)松弛環(huán)，通過不停的蠕動(dòng)，近端的縮窄環(huán)（套入部）逐漸套入遠(yuǎn)端的松弛環(huán)（疊鞘部）。腸套疊分順行套疊和逆行套疊，絕大多數(shù)為順行套疊[4]，本組逆行套疊僅4例。研究發(fā)現(xiàn)[5]，約70%～90%以上的成人腸套疊存在病理因素，其中腸道良性或惡性腫瘤約占65%，非腫瘤性病變占15%～25%，特發(fā)或原發(fā)的套疊約占10%。臨床上，小腸-小腸型和小腸-結(jié)腸型腸套疊多見，腫瘤性病理因素以良性腫瘤多見，但對(duì)于回腸而言，惡性腫瘤占據(jù)更大比例；結(jié)腸-結(jié)腸型腸套疊少見，但更多的是惡性腫瘤引起。有文獻(xiàn)報(bào)道，近端空腸100cm和末端回腸100cm是腸套疊好發(fā)部位，特別是回盲部腸套疊更多見，可能與盲腸游離癥、Mechel憩室有關(guān)[6]。

成人腸套疊發(fā)病率無性別差異，好發(fā)年齡為40～60歲之間。成人腸套疊缺乏典型的臨床表現(xiàn)，同時(shí)具有三聯(lián)征者少見，大多表現(xiàn)為慢性、非特異性、反復(fù)發(fā)作的腸梗阻癥狀，術(shù)前診斷困難，往往通過剖腹探查才能確診。①X線氣鋇灌腸：對(duì)于小兒腸套疊X線氣鋇灌腸是常規(guī)檢查和治療手段，具有典型的“杯口征”和“彈簧征”表現(xiàn)。但成人腸套疊中絕大多數(shù)屬繼發(fā)性，使用氣鋇灌腸存在潛在復(fù)位可能而遺漏原發(fā)病變的風(fēng)險(xiǎn)較大，同時(shí)還可能造成晚期病例穿孔，一般不主張采用。②X線腹部平片：X線腹部平片對(duì)診斷腸梗阻以及明確梗阻部位具有重要意義，但在判斷梗阻原因上價(jià)值不大，單憑腹部平片發(fā)現(xiàn)腸套疊困難，有價(jià)值的征象為“新月體征”。本組32例患者行腹部平面檢查，僅1例發(fā)現(xiàn)“新月體征”提示腸套疊。③超聲檢查：腹部B超或彩色多普勒超聲對(duì)腸套疊診斷敏感性強(qiáng)，準(zhǔn)確性高，聲像圖具有典型的靶環(huán)征、同心圓征或假腎型征特點(diǎn)，并具有低廉、迅速、無創(chuàng)、簡便、可反復(fù)檢查的優(yōu)勢(shì)，在診斷成人腸套疊方面具有較高價(jià)值[7]，但受患者肥胖和腸道氣體干擾較大，診斷準(zhǔn)確性和操作者熟練程度和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，具有一定局限性。④CT檢查：腹部CT是目前診斷成人腸套疊最有價(jià)值的檢查技術(shù)，不僅可以明確診斷，也可發(fā)現(xiàn)病因，還能明確腸套疊累及范圍并判斷腸道腫瘤性質(zhì)以及是否發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。CT特異性征象為同心圓征、血管卷入征和脂肪征。同時(shí)，CT還可發(fā)現(xiàn)腸梗阻征象，包括液平、近端腸道擴(kuò)張及腸系膜牽引等征象。此外，CT檢查也可判斷套疊腸管長度、是否發(fā)生絞窄，以及與周圍組織器官的關(guān)系進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)操作[8]。⑤其他檢查：MRI在成人腸套疊中的診斷價(jià)值與CT基本相當(dāng)，但檢查費(fèi)用昂貴、易受呼吸等多種因素影響。纖維結(jié)腸鏡可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸套疊及引起套疊的原因，進(jìn)行病灶活檢，可做到定位和定性，對(duì)無明顯誘因的結(jié)腸套疊可行腸鏡下充氣復(fù)位，對(duì)良性病灶可聯(lián)合腹腔鏡行病灶摘除術(shù)及復(fù)位術(shù)[9]。胃鏡僅對(duì)空腸胃套疊有診斷價(jià)值。另外，腹腔鏡技術(shù)在成人腸套疊診治方面也具有一定應(yīng)用價(jià)值[10]。

[1] Siow SL,Chea CH,Hashimah AR,et al.Adult Intussusception:5-year experience in Sarawak[J].Med J Malaysia,2011,66(3):199-201.

[2] 陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:599-560.

[3] 方勇,孫益紅.成人腸套疊的診斷和治療[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12(4):631-633.

[4] 陳子華,馮超,陳能志.成人腸套疊的診斷和治療:附58例報(bào)告[J].中國普通外科雜志,2003,12 (4):262-264.

[5] Marinis A,Yiallourou A,Samanides L,et al.Intussusception of the bowel in adults: a review[J].World J Gastroenterol,2009,15(4):407-411. .

[6] 劉紅燕,石長清,樊曉明,等.成人腸套疊的特點(diǎn)及臨床對(duì)策[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12 (3):433-434.

[7] 張超學(xué),許建明,王玲,等.彩色多普勒超聲對(duì)成人腸套疊腫瘤性病因篩查[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,26 (6):567-569.

[8] 紀(jì)建松,章士正,邵初曉,等.螺旋CT對(duì)成人腸套疊的診斷及臨床意義[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(16):1129-1132.

[9] 程先能,張勝本.對(duì)成人腸套疊診治的腸鏡應(yīng)用體會(huì)[J].結(jié)直腸肛門外科雜志,2005,11 (3):213-214.

[10] Stewart D,Hughes M,Hope WH.Laparoscopic-assisted small bowel resection for treatment of adult small bowel intussusceptions:a case report[J].Cases J,2008,1(1): 432.