馮慶藝 葉富永 廖 丹

（廣東省高州市人民醫(yī)院超聲科，廣東 高州 525200）

輸卵管間質(zhì)部妊娠較為少見，在異位妊娠中所占的比例為4.2%左右[1]。一旦破裂，直接危及患者的生命。以往醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，間質(zhì)部妊娠的唯一治療方法是切除病灶[2]。但是近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我院成功的對21例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2011年12月我院婦產(chǎn)科收治的患者，年齡為21～36歲，平均（26.12±9.33）歲；其中18例首發(fā)癥狀為下腹痛部銳性劇痛，呈持續(xù)性或間歇性反復(fù)發(fā)作，至就診時間最短2.5h，最長6d。所有患者均具有停經(jīng)史，其中停經(jīng)時間為35～62d 12例，陰道有不規(guī)則出血7例；腹部有手術(shù)史3例，不孕史1例，輸卵管結(jié)扎史3例，宮內(nèi)節(jié)育史1例；患者血HCG值范圍在900～3100U/mL，平均2300U/mL；彩色多普勒超聲檢查示輸卵管間質(zhì)部囊性包塊10例，囊實混合性包塊11例，大小約為1.6～3.3cm，2.0cm；周邊呈彩團(tuán)狀的豐富血流信號，阻力指數(shù)均小于0.5；有3例可見卵黃囊及胎心搏動。

1.2 適應(yīng)證

1.2.1 絕對禁忌證：超聲檢查異位妊娠包塊顯示不清晰，其內(nèi)未見妊娠囊或妊娠囊樣回聲，異位妊娠包塊破裂或有活動性出血。

1.2.2 相關(guān)影響因素：①β-HCG值：治療成功患者HCG值范圍波動很大，但認(rèn)為＜5000時成功率相對較高，＞2000較適合行超聲引導(dǎo)的局部治療[3]；②異位妊娠包塊大?。翰坏?，多＜4cm，以＜3cm多見；③是否存在卵黃囊及胎心；Bixby等[4]的研究認(rèn)為卵黃囊的存在是肌注甲氨蝶呤治療失敗的預(yù)測因子，而超聲引導(dǎo)下局部注射藥物治療采取可明顯提高效率。④孕齡：以14周以下為最佳時機。

1.3 方法

采用日本HITACHI-Preirus多功能彩色多普勒超聲診斷儀，帶有陰道探頭和穿刺導(dǎo)向裝置。采用甲氨蝶呤進(jìn)行注射，藥物劑量以最低而有效為原則。在陰道或腹部超聲引導(dǎo)下，將穿刺針插入孕囊，抽吸其內(nèi)液體，若有存活胚胎可直接刺入胎心，注入甲氨蝶呤30mg（生理鹽水2mL稀釋），最低有效量：1mg/kg（2mg/mL），注入藥物后觀察30min，注意觀察患者生命體征變化和有無腹痛、陰道出血等情況。將抽出的囊液送病理檢測其是否有絨毛結(jié)構(gòu)，術(shù)后可不常規(guī)使用抗生素。

1.4 療效的判定

根據(jù)HCG的下降情況進(jìn)行判定。HCG在數(shù)天內(nèi)持續(xù)下降且逐漸恢復(fù)至正常認(rèn)為治療成功，如HCG下降緩慢、未下降、升高或降而復(fù)升則認(rèn)為治療無效，可再次局部注射或行手術(shù)治療。

1.5 術(shù)后處理、并發(fā)癥及不良反應(yīng)

①前5d要每天監(jiān)測HCG值，以后大約每周監(jiān)測一次，至恢復(fù)正常為止。②超聲監(jiān)測異位妊娠包塊：定期觀察至聲像圖正常。所需時間長短不等，且起初用藥后的一段時間，部分包塊體積會減小反而增大，但只要HCG值顯示治療有效則無大礙。③治療成功后方可行輸卵管通暢試驗。

大多數(shù)研究認(rèn)為無并發(fā)癥及不良反應(yīng)，但治療后有一小部分并患者出現(xiàn)輕微的腹痛，數(shù)天后可緩解。如患者有腹腔出血或治療無效時可行外科手術(shù)治療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P值＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輸卵管間質(zhì)妊娠的超聲表現(xiàn)

妊娠早期可看到子宮大小正?；蛏栽龃螅瑱M切時子宮外形多不規(guī)則，宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮角部膨大或者向外突出，其內(nèi)可見妊娠囊、胚胎或伴有胎心搏動，縱切時發(fā)現(xiàn)妊娠囊與子宮關(guān)系密切，內(nèi)側(cè)方與宮體肌壁相鄰，可見肌層包繞[5]。

2.2 患者術(shù)后觀察未出現(xiàn)異常，無腹腔內(nèi)出血和游離性積液等并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)測血清β-HCG值逐漸下降，17～35d下降到300U/mL以下，平均29d，超聲檢查胚囊消失，異位妊娠局部血流信號顯著減少，阻力指數(shù)明顯升高。陰道出血于14～25d內(nèi)停止。3個月后超聲復(fù)查包塊均逐漸縮小直至完全消失。

3 討 論

輸卵管間質(zhì)部位于子宮角部，血供豐富，一旦破裂，出血迅猛，易引起腹腔內(nèi)大量出血，嚴(yán)重威脅著孕婦的生命健康。超聲檢查可在破裂前對間質(zhì)部妊娠做出明確診斷[6]。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，既可免除患者的開腹之苦，并且保留了子宮和輸卵管，對有要求生育者更加適應(yīng)。整個操作過程均在超聲直視下完成，手術(shù)安全、簡單，與全身用藥和腹腔鏡下注射藥物相比具有明顯的優(yōu)越性。

甲氨蝶呤通過抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增長，使胚胎停止發(fā)育而死亡，是一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥[7]。通過在超聲引導(dǎo)下將其直接穿刺進(jìn)入孕囊進(jìn)行注射，可提高局部藥物的有效濃度，縮短了療程，減少了全身不良反應(yīng)，提高了治愈率和手術(shù)成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，在超聲引導(dǎo)下用甲氨蝶呤局部注射治療輸卵管間質(zhì)部妊娠療效滿意，術(shù)后所有患者全部治愈，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)，療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 于紹梅.超聲在診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠中的應(yīng)用(附21例報告)[J].貴州醫(yī)藥,2011,35(7):649-650.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]//石一復(fù).輸卵管間質(zhì)部妊娠.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1327.

[3] Fernandez H,Lelaidier C,Doumerc S,et al.Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases[J].Fertil Steril,1993,60(3):428-432.

[4] Bixby S,Tello R,Kuligowska E.Presence of a yolk sac on transvaginal sonography is the most reliable predictor of singledosemethotrexate treatment failure in ectopic pregnancy[J].J Ultrasound Med,2005,24(5):591-598.

[5] Benifla JL,Fernandez H,Sebban E.Alternative to surgery of unruptured interstitial pregnancy: 15 cases of medical treatment[J].Euro J Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biol,1996,70(2):151-156.

[6] 周重英,楊敬英,王建華.彩色多普勒超聲引導(dǎo)介入治療輸卵管間質(zhì)部妊娠[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2003,19(5):622-623.

[7] 肖彬,王春瑜,趙霞.超聲引導(dǎo)下局部注射藥物治療未破裂異位妊娠[J].鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,25(6): 359-360.