馮作斌 李建華 侯 濤

山東省淄博市博山區(qū)醫(yī)院急診科，山東淄博 255200

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒，盡管有救治的特效解毒劑，但病死率仍高達(dá)40%[1]，而死亡的主要原因是中毒所致的呼吸衰竭。為提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治愈率，2005年1月～2011年12月本院急診科采用綜合措施救治重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭患者28例，取得了顯著的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共28例，其中，男7例，女21例；年齡17～78歲，平均45.6歲。皆為口服中毒。服毒量為30～500 mL，其中，敵敵畏17例，樂果6例，氧化樂果3例，對硫磷2例。從口服農(nóng)藥到開始搶救時間30 min內(nèi)8例，60 min內(nèi)11例，120 min內(nèi)6例，超過120 min 3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

本組病例均符合重度急性有機(jī)磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部病例入院時已經(jīng)出現(xiàn)神志不清或昏迷，全身大汗，瞳孔極度縮小，口鼻有白沫；6例呼吸停止（其中2例心跳也停止），15例呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停；另外，洗胃時或洗胃后突然出現(xiàn)呼吸停止2例，呼吸極度困難5例。

1.3 治療方法

1.3.1 機(jī)械通氣治療 本組28例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭患者中，8例呼吸停止，20例呼吸淺表、呼吸不整或伴呼吸暫停，都符合氣管插管和機(jī)械通氣的絕對適應(yīng)證。立即清除呼吸道分泌物，開放氣道，用簡易呼吸器輔助通氣，進(jìn)一步經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣。開始預(yù)置機(jī)械通氣模式為輔助/控制通氣+呼吸末正壓（A/C+PEEP），呼吸頻率（RR）12～15/min，潮氣量（VT）8～12 mL/kg，吸呼時間比（I∶E）1∶2，PEEP 3～5 cm H2O，觸發(fā)靈敏度-3 cm H2O，吸氣流速 60～100 L/min，吸氧濃度（FiO2）純氧或0.6～0.8。自主呼吸部分改善后，改為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+呼吸末正壓 （SIMV+PSV+PEEP）。 SIMV 頻率設(shè)置為 8～12/min，PSV 10～20 cm H2O，PEEP 3～5 cm H2O。根據(jù)患者呼吸功能和動脈血氣分析結(jié)果的變化來調(diào)整呼吸參數(shù)。有人機(jī)對抗者，酌情使用地西泮或哌替啶，或調(diào)整呼吸模式和參數(shù)。濕化呼吸道，保持呼吸道通暢。撤離呼吸機(jī)及拔除氣管插管的指征：患者意識清楚，生命體征穩(wěn)定，自主呼吸增強(qiáng)，咳嗽能力、動脈血氣分析、肝腎功能及電解質(zhì)恢復(fù)正常。 在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)意識、呼吸、心率、血壓、氧飽和度的情況下，間斷停機(jī)，以患者最短耐受時間開始，逐漸增加停機(jī)時間，若發(fā)現(xiàn)意識、生命體征改變，立即上機(jī)。若停機(jī)2～4 h，患者病情穩(wěn)定，方可撤機(jī)。再觀察12～24 h，如果FiO2<0.4時，RR<20/min，自主潮氣量>5 mL/Kg，血氣分析正常，咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)，能自行排痰，方可拔除氣管插管。拔管前4 h靜脈注射地塞米松10 mg。

1.3.2 洗胃 緊急置胃管，其中21例在氣管插管的同時置入胃管。使用自動洗胃機(jī)，用溫度與人體溫度相當(dāng)?shù)那逅次?，每次洗胃液入?00 mL，洗至洗胃液澄清無味。再保留胃管24 h，根據(jù)服毒量和上次洗胃情況，先密后疏，每隔2～8 h重復(fù)洗胃一次。洗胃時要變動體位，并輕按摩胃部洗除胃盲區(qū)殘留物。

1.3.3 特效解毒劑 阿托品首次靜脈注射20 mg，接著每次用10 mg，每10～15分鐘1次，直到阿托品化，然后每次用1 mg維持。若靜脈通道建立困難，先肌內(nèi)注射給藥，后靜脈注射給藥。氯磷定肌內(nèi)注射或靜脈注射首次3.0 g，接著用1.0 g，1次/h，連用3次，然后用1.0 g，1次/4 h直到全血膽堿酯酶活力穩(wěn)定在50%～60%以上，停藥觀察。

1.3.4 其他治療 應(yīng)用納洛酮，首次1 mg靜脈推注，然后以0.4～0.6 mg/h持續(xù)靜脈滴注，直到患者意識轉(zhuǎn)清。根據(jù)病情，給予維持血壓、抗心律失常、脫水利尿、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治感染，營養(yǎng)支持等。心跳停止者，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

2 結(jié)果

28例重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭患者中，治愈出院24例（85.7%），死亡4例（14.3%）。呼吸停止后，氣管插管機(jī)械通氣8例中，治愈4例，死亡4例（其中2例入院時心跳停止）；呼吸尚未停止即機(jī)械通氣20例，全部治愈。機(jī)械通氣時間8～73 h，平均37.5 h。 首次洗胃液總量 3～7 L，胃管保留24 h，洗胃4～7次，平均4.5次。阿托品用量65～168 mg，平均92.5 mg。氯磷定用量28～65 g，平均52.3 g。納洛酮用量4～20 mg，平均 9.6 mg。 住院天數(shù) 5～13 d，平均 7.6 d。

3 討論

本組病例都為重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭，病情兇險，如不及時搶救，患者將迅速死亡。重度急性中毒所致呼吸衰竭的早期，往往是混合性呼吸衰竭[2]。發(fā)病機(jī)制主要為：（1）有機(jī)磷農(nóng)藥對呼吸中樞有直接抑制作用，還可直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致呼吸中樞受損甚至麻痹，進(jìn)而使呼吸中樞所支配的膈肌和肋間肌受抑制。（2）乙酰膽堿過度或過久激動突觸后膜煙堿樣受體，致其失敏，不再被乙酰膽堿激動，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻；另外，當(dāng)突觸間隙積聚的乙酰膽堿沿終板膜擴(kuò)散到突觸外，剩余量減少，加上神經(jīng)末梢釋放減少，使突觸間隙的乙酰膽堿量不能達(dá)到激動受體的足夠濃度，出現(xiàn)肌麻痹。（3）氣道M受體激動致呼吸道痙攣、分泌物增多，造成氣道狹窄或阻塞[2]。（4）肺靜脈和淋巴管痙攣，肺泡和血管壁受損等所致肺水腫[3]。對此類患者，應(yīng)冷靜應(yīng)對，快速反應(yīng)，在維持生命體征的原則下，科學(xué)合理地安排實施各種急救措施，不要因進(jìn)行一項搶救措施而忽略其他措施。 緊急建立人工氣道、呼吸機(jī)輔助通氣，維持呼吸功能，改善肺通氣換氣，減少呼吸肌的氧耗，為洗胃、應(yīng)用解毒劑等治療贏得時間。正確地把握機(jī)械通氣的時機(jī)，合理地選擇通氣模式和調(diào)節(jié)參數(shù)，適時撤離呼吸機(jī)和拔出氣管插管，加強(qiáng)氣道管理，是成功的關(guān)鍵。本組病例中氣管插管時有呼吸者20例全部治愈，而呼吸停止的8例中4例治愈，4例死亡。提示氣管插管、機(jī)械通氣治療可減少死亡率，且越早實施越有意義。甚至國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為[4]，對重度中毒患者，如發(fā)現(xiàn)呼吸困難，即使血氣分析結(jié)果未達(dá)到呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)該在第一時間給予機(jī)械通氣。 盡早洗胃，清除毒物，防止毒物進(jìn)一步吸收。留置胃管反復(fù)洗胃，能有效地清除胃腸道內(nèi)分泌的毒物；阻斷了肝腸循環(huán)，避免由血液經(jīng)過膽道和胃腸黏膜反彌散重新分泌入腸道毒物重新吸收入血[5]。在氣管插管的同時置入胃管，既能迅速洗胃，有不影響機(jī)械通氣，從而避免了因插胃管困難而延誤治療。在上述治療的同時，應(yīng)積極應(yīng)用特效解毒劑。阿托品可迅速緩解毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，解除中毒所致的呼吸中樞抑制，減輕氣道痙攣和肺水腫，減少呼吸道分泌物，故要盡早阿托品化并維持。虧類復(fù)能劑可使磷?；憠A酯酶恢復(fù)活性，從而使體內(nèi)積聚的乙酰膽堿得以水解至正常，也能直接對抗有機(jī)磷所致肌無力、肌顫、呼吸肌麻痹的作用，還有較弱的阿托品樣作用[5]。作為治“本”措施，應(yīng)早期、足量、足療程使用，既緩解AOPP引起的各種癥狀，又能減少阿托品用量。氯磷定因使用簡單、安全、高效，常作為復(fù)能劑的首選。近年的國外研究認(rèn)為，早期足量復(fù)能劑能盡快達(dá)到最佳的血藥濃度，起到解毒的目的，且以突擊量氯磷定效果最佳[6]。重度有機(jī)磷中毒時易出現(xiàn)中樞抑制、呼吸循環(huán)衰竭及休克，此時機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)β內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽及氧自由基分泌增多，此類物質(zhì)增加使病情進(jìn)一步惡化或呼吸心跳停止[7]。納洛酮能競爭性阻斷內(nèi)源性阿片肽對神經(jīng)功能的損害作用，減少自由基的產(chǎn)生、小膠質(zhì)細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)的釋放，改善神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，逆轉(zhuǎn)鈣離子、興奮性氨基酸升高等對神經(jīng)系統(tǒng)的損害作用，并可能增加內(nèi)源性腦保護(hù)因子的活性而達(dá)到神經(jīng)保護(hù)作用[5]。因此，納洛酮有催醒、改善呼吸循環(huán)功能的作用。另外，還要重視其他治療措施?？傊?，重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭是有多種機(jī)制導(dǎo)致的混合型呼吸衰竭，給予綜合治療，對減少死亡率有顯著意義。

[1]朱杰倫.阿托品治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效應(yīng)低下的影響因素研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2010，6（SI）：61-62.

[2]王春亭，王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：474-476.

[3]史繼學(xué)，武新寬，張明玉.急性中毒現(xiàn)代治療與監(jiān)測[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2002：228.

[4]王浩春，張錫剛，何躍忠，等.6種急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭發(fā)生率及其影響因素的對比研究[J].臨床急診雜志，2010，11（2）：77.

[5]石漢文，宮玉，崔曉磊.急性有機(jī)磷中毒治療的研究進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（11）：1125-1127.

[6]Thiermann H，Eyer F，F(xiàn)elgenhauer N，et al.Pharmacokinetics of obidoxime in patients poisoned with organophosphorus compounds[J].Toxicol Lett，2010，197（3）：236-242.

[7]楊安仲，張寧.納洛酮在搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的療效觀察[J].臨床論壇，2010，12（238）：58-59.