羅湘輝 何佳宏 謝衛(wèi)龍 肖益安 張小軍 謝 彥

長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院（長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院），湖南長(zhǎng)沙 410000

高血壓腦出血是中老年人的常見急性腦血管病。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在外科不斷發(fā)展，高血壓腦出血手術(shù)療效得到了明顯提高。但關(guān)于手術(shù)最佳時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議，本科采取顯微鏡下鎖孔手術(shù)治療超早期（7 h內(nèi)）高血壓腦出血32例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2010年12月～2012年3月高血壓腦出血患者 32 例，男 22 例，女 10 例，年齡 45～78 歲，平均（55.0±8.5）歲。既往有高血壓病史者28例，病程3～25年。GCS評(píng)分4～8分，平均（6.0±1.2）分。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間 3～7 h，平均（5.3±0.9） h。頭顱CT掃描證實(shí)為高血壓腦出血，基底節(jié)血腫22例，其中，外側(cè)型8例，內(nèi)側(cè)型11例，混合型3例；丘腦出血4例；皮層下血腫6例，其中，血腫破入腦室5例。根據(jù)多田氏公式：20～30 mL 4 例，30～60 mL 18 例，60～80 mL 10 例。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻插管，根據(jù)術(shù)前頭顱CT對(duì)血腫位置進(jìn)行定位，選擇血腫量最大且血腫部投影的頭皮最淺部取4 cm直切口，暴露顱骨，用開顱磨鉆骨孔1個(gè)，顱骨鉆孔后擴(kuò)大為3 cm直徑圓形骨離，十字切開硬腦膜，于電凝皮質(zhì)層1 cm，選擇腦皮層相對(duì)無血管區(qū)域，腦穿刺針探查血腫的部位、方向及距皮層的距離，明確血腫部位后，在顯微鏡輔助下，調(diào)整好吸引器的負(fù)壓，緩慢吸出血腫，避免誤傷血腫周圍腦組織。吸出后用0.9%氯化鈉溶液行反復(fù)沖洗，至沖洗液澄清。顯微鏡下仔細(xì)檢查無活動(dòng)性出血。對(duì)于活動(dòng)性出血以電凝止血，小的滲血以止血紗輕壓之。對(duì)于合并腦室內(nèi)積血者，需要另置管行側(cè)腦室外引流。術(shù)后注意維持患者血壓穩(wěn)定，采用甘露醇、呋塞米行降顱壓，保持引流管通暢，觀察引流液顏色以及CT復(fù)查情況，3～7 d后拔除引流管，注意防止肺部感染，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3～6個(gè)月根據(jù)GOS量表評(píng)定：5分為優(yōu)，患者恢復(fù)工作及正常生活；4分為良，患者生活自理，有輕度神經(jīng)功能障礙，能在保護(hù)下工作；3分為中，清醒，但患者生活不能自理，不能自行走動(dòng)；2分為差，植物生存狀態(tài)，僅有最小反應(yīng)（如隨著隨眠/蘇醒，眼睛能睜開）；1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，用率（%）表示患者遠(yuǎn)期療效各得分的構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

術(shù)后7 d CT復(fù)查，徹底清除23例，少量殘留9例，其中>10 mL者5例，局部注射尿激酶并持續(xù)引流3 d，再次CT復(fù)查血腫完全消失或殘余量<10 mL時(shí)給予拔除引流管。1例發(fā)生再次出血，行二次手術(shù)止血獲得滿意療效；1例肺部感染，用高敏抗生素后好轉(zhuǎn)。

2.2 遠(yuǎn)期療效

術(shù)后3～6個(gè)月對(duì)患者行療效追蹤調(diào)查，并根據(jù)GOS量表進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)評(píng)定，評(píng)分滿意。5分者9例（28.1%），4分者12例（37.5%），3分者 7例（21.9%），2分者 3例（9.4%），1分者1例（3.1%），優(yōu)良率達(dá)到65.6%。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病20～30 min后血腫形成，1～2 h達(dá)到高峰，6～7 h后此過程逐漸停止，7 h后血腫周圍開始出現(xiàn)水腫以及腦組織壞死，時(shí)間越長(zhǎng)越加重。引起的損害包括血腫的機(jī)械壓迫引起的的局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死，以及血腫分解產(chǎn)物導(dǎo)致的血腫周圍腦組織的出血和壞死。超早期治療有利于解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，使局部腦循環(huán)得以改善，避免和減輕腦水腫，缺氧，微血管的痙攣，梗阻，壞死，阻斷顱內(nèi)高壓-低腦灌注壓-加重腦水腫-高顱內(nèi)壓的不良循環(huán)[1]。實(shí)行超早期治療還可以降低血液代謝產(chǎn)物對(duì)腦組織的侵襲。而顯微手術(shù)擁有徹底止血等諸多特點(diǎn)，可以較好解決超早期術(shù)中止血困難等難題。

顯微鎖孔手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）鎖孔手術(shù)治療需時(shí)不長(zhǎng)，20～50 min即可完成，大約為傳統(tǒng)開顱手術(shù)時(shí)間的一半，可在局麻下完成，而傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療需全麻，麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體影響大，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加；（2）可以根據(jù)影像學(xué)資料，術(shù)前行個(gè)體化手術(shù)入路設(shè)計(jì)，在腦葉的腦溝深度一般為0.5～2.0 cm，經(jīng)腦溝入路可以減少手術(shù)入路帶來的創(chuàng)傷；（3）手術(shù)切口短，開顱范圍小，減少了無效腦暴露，可以降低感染概率；（4）骨窗的直徑在2 cm左右，雖然手術(shù)入口小，但可以通過顯微鏡的門鏡效應(yīng)，擴(kuò)大手術(shù)視野，在顯微鏡下操作，可全視血腫全貌，并全部清除血腫，使手術(shù)安全徹底。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為顯微鎖孔療效有望優(yōu)于普通顯微神經(jīng)外科[2]。

對(duì)于特殊部位基底節(jié)出血，我們開展了超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂一島葉入路顯微手術(shù)，療效滿意，并總結(jié)出以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不需要切斷顳肌，可以保留面神經(jīng)額支以及顳淺動(dòng)脈主干；（2）在超早期外側(cè)裂尚寬裕，便于經(jīng)側(cè)裂一島葉這一間隙進(jìn)入血腫腔內(nèi)進(jìn)行血腫的清除；（3）基底節(jié)區(qū)出血大多是豆紋動(dòng)脈出血引起，而島葉皮質(zhì)距殼核較近，因此經(jīng)此途徑易到達(dá)出血的豆紋動(dòng)脈區(qū)；（4）能避免額顳葉皮層損傷以及腦壓板對(duì)周圍腦組織的過度牽拉。

超早期顯微鎖孔手術(shù)的注意事項(xiàng)：術(shù)中需盡量保護(hù)好重要血管，深部神經(jīng)核團(tuán)以及神經(jīng)結(jié)構(gòu)；術(shù)中應(yīng)盡量清除血腫，但不需要刻意將血腫全部清除，特別是靠近中線側(cè)血腫壁的血凝塊；幕下后顱窩血腫此術(shù)式不適用；鎖孔手術(shù)要求定位精確，定位不精確將導(dǎo)致手術(shù)范圍擴(kuò)大，加重腦損傷，失去微創(chuàng)意義[3]；一旦確診高血壓腦出血，應(yīng)盡快手術(shù)[4-6]，盡量控制在6 h內(nèi)。

從本科近年高血壓腦出血患者的療效看，早期鎖孔手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)損傷小，血腫清除及止血徹底，患者預(yù)后好，值得臨床推廣。

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