王冰 齊新生 錢春曉 王全明 茅治湘

足跟部是人體重要的負(fù)重部位，但其表面軟組織覆蓋少、角質(zhì)層厚、血供欠佳，因此足跟部損傷后常引起局部軟組織缺損、骨和肌腱外露，修復(fù)起來相當(dāng)困難。以往有多種修復(fù)方法，如游離皮瓣、交腿皮瓣、鄰近轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)等等，但都有各自的不足之處，而且皮瓣壞死率也較高，給患者帶來極大的痛苦。應(yīng)用低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)13例足跟部軟組織缺損伴骨和肌腱外露，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例；年齡18～61歲，平均38.4歲。病因：外傷后足跟部軟組織缺損11例，跟骨骨折術(shù)后切口周圍皮膚壞死2例。左足8例，右足5例。肌腱外露10例，跟骨外露7例，兩者均外露7例。合并跟骨骨折6例。軟組織缺損范圍為4 cm×3 cm～10 cm×6 cm。手術(shù)時間：受傷后3 h～3個月，平均40 d。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前定位：應(yīng)用超聲多普勒血流儀初步確定蒂部血管皮穿支的位置，標(biāo)記為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點，再根據(jù)足跟部受區(qū)情況確定皮瓣切取范圍。皮瓣的設(shè)計與切?。阂噪枘c神經(jīng)體表投影即跟腱旁1 cm與腘窩中點連線為皮瓣軸心線，以外踝尖上1～5 cm為旋轉(zhuǎn)軸點，平均在3 cm左右。蒂的長度較旋轉(zhuǎn)軸點至創(chuàng)面近緣的距離長2 cm左右。切開至深筋膜，在外踝尖上1～5 cm范圍內(nèi)尋找腓動脈肌間隔穿支，確保有2條穿支存在。盡量多的保留低位穿支，結(jié)扎切斷高位穿支。根據(jù)穿支位置對皮瓣旋轉(zhuǎn)位點作適當(dāng)調(diào)整，以最低旋轉(zhuǎn)點轉(zhuǎn)移皮瓣。尋找皮瓣遠(yuǎn)端腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，予以切斷、結(jié)扎，將皮膚與深筋膜暫時縫合，保證腓腸神經(jīng)、營養(yǎng)血管及小隱靜脈在皮瓣內(nèi)。皮瓣轉(zhuǎn)移時可攜帶少許肌肉以提高其成活率。皮瓣蒂部比創(chuàng)面寬1～2 cm。本組皮瓣切取大小為6 cm×5 cm～12 cm×8 cm。經(jīng)皮下隧道移位至受區(qū)并縫合，同時放置橡皮引流條。2例供區(qū)直接縫合，11例中厚皮片植皮修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 所有病例皮瓣深面放置橡皮引流條，防止皮瓣下積血。予以抗感染、抗凝、抗痙攣、擴(kuò)血管治療7～10 d，術(shù)后12 d拆線。術(shù)后均行跖屈位石膏固定3周。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后皮瓣均成活，其中1例有部分邊緣淺層壞死，經(jīng)換藥后愈合。病例隨訪1～4年，皮瓣外形良好，與周圍皮膚色澤相似，無竇道、潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生。足跟部行走功能基本正常，恢復(fù)部分皮膚淺感覺。供區(qū)外形良好，功能無受限。

3 討論

足跟部皮膚軟組織缺損在臨床工作中遇到的機(jī)會較多，致傷因素有車禍外傷、骨折術(shù)后皮膚感染壞死、骨髓炎、惡性腫瘤等等。目前臨床上有多種治療方法，包括直接縫合、游離植皮、交腿皮瓣及吻合血管的游離皮瓣修復(fù)，但均存在不足之處。在臨床治療中應(yīng)用低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損后發(fā)現(xiàn)具有血運(yùn)可靠、成活率高、覆蓋范圍較廣、手術(shù)操作易掌握等優(yōu)點[1-2]，是治療的首選方法。

1992年Masquelet等[3]和Bertelli等[4]首先報道了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用，其后腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣被廣泛應(yīng)用于臨床工作，傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管以外踝尖上5～7 cm[3]為旋轉(zhuǎn)點，基本滿足了小腿下段至足部中近端創(chuàng)面的修復(fù)，但對于足跟部遠(yuǎn)端的軟組織缺損就難以修復(fù)。國內(nèi)學(xué)者李自力等[5]報道將皮瓣近端移至腘橫紋水平達(dá)到延長皮瓣目的，但因供血不足，常發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死、甚至全部壞死的情況。根據(jù)以往解剖研究發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供有多源性[6]，主要由腓動脈穿支及肌間隔穿支供應(yīng)。林松慶等[7]、張發(fā)惠等[8]在下肢標(biāo)本上解剖發(fā)現(xiàn)，端蒂部在外踝尖上1、3 cm有2支恒定的腓動脈穿支，直徑在0.6～1.0 mm左右，借助踝關(guān)節(jié)周圍廣泛的血管吻合，完全能夠滿足皮瓣的供血要求。

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)外踝尖上1～5 cm范圍內(nèi)有約2～4支腓動脈穿支，其中直徑大于0.5 mm以上的穿支至少有2支。上述穿支的恒定存在，是皮瓣旋轉(zhuǎn)點下移的解剖學(xué)基礎(chǔ)。所以將皮瓣旋轉(zhuǎn)點從傳統(tǒng)的5～7 cm下移2～4 cm，至外踝尖1～5 cm范圍，使皮瓣有足夠的長度旋轉(zhuǎn)到達(dá)足跟部的缺損部位，一期修復(fù)創(chuàng)面，同時該皮瓣還能修復(fù)在前、內(nèi)側(cè)足等傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣難以修復(fù)的部位，低旋轉(zhuǎn)點的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣擴(kuò)大了皮瓣的應(yīng)用范圍，在臨床上起到了很重要的意義。本組中13例病例的皮瓣，大小在6 cm×5 cm～12 cm×8 cm之間，術(shù)后皮瓣全部成活，僅1例皮瓣遠(yuǎn)端少量壞死，與局部軟組織條件差，缺損位置距離穿支血管較遠(yuǎn)相關(guān)。這與其他學(xué)者報道的傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的成活率相比，有明顯的提高。所以，術(shù)前用超聲多普勒血流儀精準(zhǔn)測定外踝上穿支的位置并標(biāo)記，手術(shù)中精心解剖保護(hù)好血管蒂，術(shù)后良好的保暖、抗凝、解痙是手術(shù)成功的關(guān)鍵。低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的手術(shù)操作簡便，無需吻合血管，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，為足跟部軟組織缺損提供了一種較為理想的修復(fù)方法。

[1]A yyappan T，Chadha A.Super sural neurofasciocutaneous flap s in acute traumatic heel reconstructions[J].P last Reconstr Surg，2002，109(7):2307-2313.

[2]李軍，徐永清，徐小山，等.逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18(3):189-191.

[3]Masquelet A C，Romana M C，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitve superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1115-1121.

[4]Bertelli J A，Khouy Z.Neurocutmmusisland flap in the hand：anatomical basisandpreliminary[J].BTJ Plast Surg，1992，45(8):586-590.

[5]李自力，肖向陽，嚴(yán)曉寒.超長腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣移位修復(fù)足底軟組織皮膚缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21(2):209-230.

[6]沈余明，向東，王乃佐，等.腓動脈穿支供血的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣肌皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20(3):256-258.

[7]林松慶，張發(fā)惠，張朝春.低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)踝足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2005，28(2):122-124.

[8]張發(fā)惠，謝其揚(yáng)，鄭和平，等.腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣動脈穿支的應(yīng)用解剖[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19(7):501-504.