鐘福軍 陳云坤 張曉輝

后縱韌帶切除對(duì)頸椎病前路手術(shù)療效影響的分析

鐘福軍①陳云坤①?gòu)垥暂x①

目的：評(píng)價(jià)后縱韌帶切除對(duì)頸椎病前路手術(shù)療效的影響。方法：頸椎病120例，予前路減壓切除退變后縱韌帶并植骨融合內(nèi)固定。隨訪6～36個(gè)月，平均15.6月。據(jù)JOA評(píng)分系統(tǒng)對(duì)脊髓功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)定比較。結(jié)果：120例患者優(yōu)70例，占58.33%；良20例，占16.67%；中21例，占17.5%；差9例，占7.5%。所有患者均獲得6～36個(gè)月的隨訪。術(shù)后JOA評(píng)分11.5～17分，平均(14.0±1.1)分；RIS 32%～100%，平均值為(76±20)%。無一例出現(xiàn)大出血，術(shù)后一過性聲音嘶啞2例，脫水對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等相應(yīng)措施處理，無腦脊液漏、死亡病例出現(xiàn)。結(jié)論：切除后縱韌帶可使受壓脊髓得到最大限度的減壓，顯著提高頸椎病前路手術(shù)的療效。

頸椎?。?后縱韌帶切除； 手術(shù)療效

頸椎病是因頸椎間盤退變及繼發(fā)改變刺激或者壓迫鄰近神經(jīng)根、脊髓等組織，并引發(fā)各種癥狀和體征稱之為頸椎病。經(jīng)前路減壓是否要常規(guī)切除后縱韌帶一直是個(gè)有爭(zhēng)議的話題。2005年10月-2010年9月筆者所在醫(yī)院收治頸椎病120例，采用經(jīng)前路減壓，切除退變后縱韌帶，同時(shí)植骨融合內(nèi)固定，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，其中男82例，女38例；年齡34～76歲，平均47.2歲；病程5個(gè)月～12年，平均1.8年；JOA評(píng)分3～12分，平均為(9.0±1.1)分。其中脊髓型頸椎病51例，神經(jīng)根型46例，交感神經(jīng)型8例，混合型15例。病變部位：?jiǎn)喂?jié)段59例，2節(jié)段30例，3節(jié)段31例。120例均為首次接受頸椎后縱韌帶切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全麻，取仰臥位，頸后伸。取頸右前橫切口或者胸鎖乳突肌前內(nèi)斜切口，顯露病變節(jié)段。術(shù)中C臂機(jī)透視定位，上椎體撐開器，并縱向撐開適當(dāng)距離，切除病變椎間盤或椎體次全切，矩形開窗，顯露后縱韌帶。于窗內(nèi)用超薄槍鉗或刮匙潛行刮除椎體上下緣后側(cè)增生的骨贅減壓，椎管上下左右潛行擴(kuò)大減壓，以顯露退變后縱韌帶致壓物的上下緣和韌帶兩側(cè)，用薄型帶凹槽的神經(jīng)鉤從兩側(cè)輕提后縱韌帶，用尖刀直視下小心橫行切斷，從斷端剝離并切除增厚致密的后縱韌帶，將切斷的后縱韌帶斷端提起，用2 ml槍鉗咬除后，進(jìn)一步潛行咬除殘存骨贅，即可見光滑的硬脊膜膨隆。其中69例椎體次全切用鈦網(wǎng)融合器植骨融合，余病例行椎間減壓椎間融合器植骨融合，均用前路鈦板固定(威高)，術(shù)后即用頸托支具固定3個(gè)月，同時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 改善率=(隨訪得分-術(shù)前得分)/(17-術(shù)前得分)×100%。優(yōu)：RIS>75%；良：RIS 50%～74%；中：RIS 25%～49%；差：RIS 0～24%或低于術(shù)前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

120例患者優(yōu)70例，占58.33%；良20例，占16.67%；中21例，占17.5%；差9例，占7.5%。所有患者均獲得6～36個(gè)月的隨訪。術(shù)后JOA評(píng)分11.5～17.0分，平均(14.0±1.1)分；RIS 32%～100%，平均值為(76±20)%。無一例出現(xiàn)大出血，術(shù)后一過性聲音嘶啞2例，脫水對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等相應(yīng)措施處理，無腦脊液漏、死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

頸椎病中造成脊髓、神經(jīng)根等受壓的致壓物主要都來自前方。對(duì)于脊髓型頸椎病，由于頸脊髓后部傳導(dǎo)束為主要司本體感覺、深感覺的上行傳導(dǎo)束——薄束、楔束，因此，疾病的病理生理基礎(chǔ)決定了頸椎病治療應(yīng)以解除前方壓迫為最直接的治療方式。對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病，椎間盤、骨贅等致壓物多在鄰近鉤椎關(guān)節(jié)的神經(jīng)根管處擠壓神經(jīng)根，前路減壓則更能直接去除致壓物[1]。頸椎病手術(shù)治療雖無固定有效的術(shù)式，但是經(jīng)前路減壓植骨融合內(nèi)固定可以直接解除前方致壓因素，恢復(fù)頸椎的序列和生理弧度，手術(shù)后頸椎獲得即刻的穩(wěn)定，從而獲得臨床醫(yī)生越來越多的肯定[2]。

良好的暴露是順利手術(shù)的前提。椎體釘定位準(zhǔn)確后，切開椎前筋膜和前縱韌帶時(shí)徹底止血。前路椎間盤切除減壓融合術(shù)，切開纖維環(huán)后3 mm的刮勺刮除髓核組織。椎體后緣撐開器撐開椎間隙和椎體緣，用2 mm刮勺去除殘余的髓核和纖維環(huán)。用帶凹槽的神經(jīng)剝離子行椎體兩側(cè)椎體后緣與后縱韌帶間隙探查，于神經(jīng)剝離子可以輕松進(jìn)入處用超薄1 mm槍鉗咬除椎體后緣骨贅和部分后縱韌帶附麗骨質(zhì)，再向中央擴(kuò)大切除骨贅，這時(shí)后縱韌帶已減壓較前膨起，探查兩側(cè)神經(jīng)根出口和上下椎體后緣可能殘留的髓核和后縱韌帶，用帶35°角的刮勺清理直至完全減壓沒有壓迫。術(shù)中用骨蠟和壓緊的明膠海綿顆粒止血，硬膜外靜脈叢出血可用雙極電凝止血。所有的操作必須在清晰的視野下進(jìn)行，徹底的減壓才是對(duì)靜脈叢出血最好的止血方法[3-5]。

所有的操作都不能擠壓挫傷脊髓和神經(jīng)根，進(jìn)而避免脊髓和神經(jīng)根的損傷。術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防，主要是要求動(dòng)作要輕柔，對(duì)孤立的后縱韌帶骨化可以仔細(xì)分離，全部或部分切除；對(duì)連續(xù)性后縱韌帶骨化，且與硬脊膜粘連嚴(yán)重者，禁忌整塊切除或者整塊游離漂浮。對(duì)喉返神經(jīng)損傷和食道瘺的預(yù)防，主要是暴露要從肌間隙進(jìn)入，動(dòng)作要輕柔，牽拉一定的時(shí)間后放松幾分鐘，要謹(jǐn)慎使用電刀對(duì)內(nèi)臟鞘的止血，電刀也不要碰牽拉內(nèi)臟鞘的拉鉤。

[1] 何金彩.引發(fā)失眠的5種因素[J].心理與健康，2010，17(9):6.

[2] 周小波.按摩手法與毫針刺法治療頸性失眠對(duì)照研究[J].北京中醫(yī)藥，2010，29(7)：120-121.

[3] 費(fèi)英俊，郜時(shí)華，支世保，等.慢性疼痛患者精神狀態(tài)及睡眠質(zhì)量的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(8):33-35.

[4] 李蕙，鄭欣，張群策，等.經(jīng)絡(luò)辨證在針灸臨床實(shí)踐中的指導(dǎo)作用[J].針刺研究，2010，35(2):23-24.

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.27.064

①江西省上饒腫瘤醫(yī)院 江西 上饒 334000

鐘福軍

2012-06-15) (本文編輯：王宇)