寧佳瓊

淺談腫瘤科護(hù)理風(fēng)險及應(yīng)對策略

寧佳瓊①

目的：降低腫瘤科護(hù)理風(fēng)險。方法：對腫瘤科護(hù)理安全隱患進(jìn)行分析，制定防范措施。結(jié)果：患者對護(hù)理的滿意度、及護(hù)理質(zhì)量提高。結(jié)論：在腫瘤科實施風(fēng)險管理，可以有效提高護(hù)理質(zhì)量。

腫瘤； 護(hù)理風(fēng)險； 應(yīng)對策略隨著患者及其家屬法律觀念和自我保護(hù)意識的增強，醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險已逐步成為護(hù)理界高度關(guān)注的問題之一，腫瘤科收治的都是放療、化療及癌癥晚期患者，病情復(fù)雜多變，更容易產(chǎn)生各種護(hù)理風(fēng)險，針對腫瘤科護(hù)理工作中患者和護(hù)士存在或潛在的護(hù)理風(fēng)險，加強護(hù)理風(fēng)險管理，在腫瘤科的護(hù)理工作中有重要的指導(dǎo)意義，現(xiàn)將具體內(nèi)容歸納如下。

1 腫瘤科護(hù)理風(fēng)險

1.1 來自化療藥物的護(hù)理風(fēng)險

1.1.1 化療藥物外滲 化療藥物外滲是腫瘤科護(hù)理工作最常見的安全問題，也是最易引起糾紛的問題，靜脈輸入化療藥物挽救和延長了無數(shù)癌癥患者的生命，但是在給藥過程中出現(xiàn)的化療藥物外滲問題難以避免又令人擔(dān)憂，化療藥物毒副作用大，某些藥物外滲可引起皮膚及皮下組織壞死，肢體功能障礙，給患者造成身心損害，盡管深靜脈置管術(shù)和經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)(PICC)已廣泛應(yīng)用于臨床，然而由于一些主客觀因素的影響，一些患者即使靜脈不易穿刺也不選擇深靜脈置管，導(dǎo)致一些肥胖而外周靜脈不明顯的患者、接受過多次化療或長期輸液造成靜脈穿刺困難的患者、伴有心腦血管及免疫等疾病的患者[1]，進(jìn)行靜脈穿刺時成功率不高，易引起化療藥物外滲。另外，由于護(hù)理人員技術(shù)不夠熟練或者不按規(guī)范流程操作也會導(dǎo)致化療藥物外滲，引起護(hù)患糾紛，使護(hù)理人員的操作承擔(dān)著潛在風(fēng)險。

1.1.2 化療藥物導(dǎo)致的職業(yè)危害 大多數(shù)化療藥物屬于細(xì)胞劇毒劑，具有致癌致畸致系列器官損害等作用，化療藥物在配藥、注藥及用物處理過程中藥物可通過皮膚、呼吸道、消化道進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員被動吸收化療藥物[2]。銳器傷，化療藥物暴露或化療廢物處理不當(dāng)都會嚴(yán)重危害護(hù)士的安全和健康，造成不同程度的職業(yè)性危害。

1.2 來自患者的護(hù)理風(fēng)險 患者有潛在自殺行為的發(fā)生，大多數(shù)惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)時已為中晚期，往往難以治愈，給患者造成難以忍受的精神及肉體上的痛苦，特別是當(dāng)治療效果不佳，病情惡化，以及經(jīng)歷不堪忍受病痛的折磨時，患者往往會出現(xiàn)一些異常的情緒反應(yīng)，有的患者不能承受這種痛苦，生存的欲望會降低，死亡的欲望會增強，部分患者可能會采用極端的手段結(jié)束自己的生命。

1.3 來自護(hù)理工作本身的護(hù)理風(fēng)險

1.3.1 人力資源不足導(dǎo)致工作強度大 配置化療藥物的護(hù)士專業(yè)素質(zhì)和身體素質(zhì)都具有特殊性，需由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員來完成，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，導(dǎo)致人力資源不足。腫瘤科化療工作復(fù)雜，往往一個上午要執(zhí)行多個患者的化療，護(hù)士的需求量比較大。目前的醫(yī)療情況不能配備足夠數(shù)量的和護(hù)士從事腫瘤科的護(hù)理工作，這就導(dǎo)致護(hù)士由于工作繁忙緊張而對一些名稱比較相似和一些顏色比較相近的化療藥物不能及時正確的判斷，如表柔比星，多柔比星都是紅色粉劑，護(hù)士在高強度的工作中出現(xiàn)精神疲憊，造成藥物配制錯誤。

1.3.2 新進(jìn)護(hù)士還不成熟 未經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的新進(jìn)護(hù)士，在腫瘤科臨床工作過程中，由于缺乏工作經(jīng)驗[3]，往往存在著以下幾種風(fēng)險：(1)護(hù)士預(yù)見性不足，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和專科護(hù)理知識缺乏，造成對現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題預(yù)見性不足，對腫瘤科護(hù)理知識、化療藥物的使用、職業(yè)安全防護(hù)意識、實施化療藥物的規(guī)范操作和有效安全防護(hù)措施等掌握不夠，不能根據(jù)腫瘤科的特殊性應(yīng)用相關(guān)知識去應(yīng)對一些突發(fā)事情，以及和患者建立有效溝通。(2)主觀臆斷或者思維片面，缺乏單獨處理問題的能力，在工作中，往往因為經(jīng)驗不足，工作不嚴(yán)謹(jǐn)，處理問題簡單化，或者主觀臆斷，應(yīng)急能力低，對某些搶救知識應(yīng)急措施不熟悉，造成嚴(yán)重差錯事故。

1.3.3 護(hù)士法律意識淡薄，自我保護(hù)意識欠缺 腫瘤科患者因其特殊性，護(hù)理行為中有許多潛在法律責(zé)任易發(fā)生易患糾紛，護(hù)士的法律意識已不能適應(yīng)現(xiàn)代社會對護(hù)理的要求[4]。護(hù)士還沒有充分認(rèn)識到護(hù)理工作中的每個環(huán)節(jié)都有可能存在著法律問題，她們更多考慮的是如何盡快解決影響患者健康的問題而忽視了潛在的法律問題。護(hù)理記錄中也存在著潛在的法律問題，如護(hù)理記錄不及時，護(hù)理記錄單和醫(yī)生的記錄存在不相符合的情況。另外在日常工作中許多護(hù)士缺乏法律意識，不按程序執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑等，易導(dǎo)致護(hù)理缺陷的發(fā)生。

1.3.4 護(hù)士職業(yè)壓力 由于腫瘤科護(hù)士職業(yè)緊張，風(fēng)險強度大，護(hù)士要經(jīng)常面對瀕死患者，導(dǎo)致一些護(hù)士煩躁易怒，時間長就會造成惡性循環(huán)；有的腫瘤科護(hù)士因為職業(yè)的原因?qū)ι鲜霈F(xiàn)象已經(jīng)“司空見慣”，容易表現(xiàn)出淡漠情緒，使患者認(rèn)為護(hù)士缺乏同情心，不再信任護(hù)士；另外一些腫瘤患者由于遭受疾病折磨情緒不穩(wěn)定，溝通效果較差，護(hù)士言辭稍有不慎就會激怒患者，產(chǎn)生強烈的不信任感，這些都會導(dǎo)致護(hù)患之間產(chǎn)生矛盾，影響護(hù)理質(zhì)量，容易引發(fā)護(hù)理糾紛。

2 應(yīng)對策略

2.1 規(guī)范地使用藥物，正確評估血管，選擇適宜的穿刺工具，提高護(hù)士的專業(yè)技術(shù)，加強工作責(zé)任心，實施化療風(fēng)險告知制度，化療前與患者及家屬簽訂協(xié)議書，告知化療藥物可能產(chǎn)生的毒副反應(yīng)以及化療過程中的注意事項，以充分體現(xiàn)知情權(quán)。同時結(jié)合患者的實際情況進(jìn)行風(fēng)險教育，強化護(hù)患溝通，將操作中的高風(fēng)險因素在護(hù)患交流中透明化，從而取得患者和家屬的配合和理解。在治療前，護(hù)士應(yīng)系統(tǒng)，全面評估患者治療的各相關(guān)因素，以選擇患者最佳的靜脈治療途徑，護(hù)士在化療中嚴(yán)格巡視，認(rèn)真觀察，正確處理化療滲漏，避免糾紛，將化療患者列為交接班內(nèi)容，建立化療患者交接班制度，使其24 h在護(hù)士的關(guān)注與監(jiān)控中。

2.2 腫瘤科?？谱o(hù)士在接觸化療藥時一定要做好自我防護(hù)，加強化學(xué)藥物的學(xué)習(xí)，盡量減少不必要的接觸，盡可能減少在化療操作過程中，戴好口罩，帽子，護(hù)目鏡，穿防護(hù)衣，戴雙層手套，使用生物安全柜配置，以免直接接觸化療藥物，打開安瓿類化療藥物前應(yīng)輕輕敲擊其頸部和底部，以保證沒有藥液或粉末留于開口處，小砂輪鋸過后用75%酒精消毒后用無菌紗布包裹，輕輕掰開，防止藥物在空氣中傳播和霧化，或玻璃碎片劃破手指。藥液加入軟包裝袋后回抽部分空氣，以免加液時壓力過大造成藥液外溢。藥液配制完畢用75%的酒精面紗擦拭工作臺面和柜內(nèi)，化療廢物進(jìn)行分類管理，貼有明顯警示標(biāo)識，由醫(yī)院廢物集中處置單位運送。另外，經(jīng)常接觸化療藥物的護(hù)士應(yīng)建立健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查。

2.3 當(dāng)化療患者多，工作量大時，合理安置護(hù)理崗位，科學(xué)排班，新老護(hù)士搭配，加大各班護(hù)士的配比，根據(jù)實際需要調(diào)配護(hù)理人員，使護(hù)士身心健康得到保障，全身心投入工作中去，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，強化安全教育，提高自我防護(hù)意識，加強對腫瘤科護(hù)士進(jìn)行?？浦R技能的培訓(xùn)與考核，將護(hù)理風(fēng)險最大限度消除。

2.4 對新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，形成嚴(yán)格的專科準(zhǔn)入制度，培訓(xùn)內(nèi)容包括?？谱o(hù)理常規(guī)、各項?？谱o(hù)理技術(shù)操作、崗位職責(zé)、工作制度、腫瘤科突發(fā)事件應(yīng)對策略、腫瘤科相關(guān)的健康教育知識等方面，并定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核。加強對接觸抗癌藥護(hù)士的工作科學(xué)規(guī)范化管理，制定護(hù)士接觸抗癌藥操作規(guī)程，安全防護(hù)措施和專科培訓(xùn)計劃，系統(tǒng)組織學(xué)習(xí)化療藥物基本知識，每遇一種新藥均組織學(xué)習(xí)其藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、使用方法、劑量、注意事項及不良反應(yīng)，建立常見化療毒副反應(yīng)的護(hù)理常規(guī)及化療藥物外滲及藥物過敏的應(yīng)急預(yù)案。

2.5 加強護(hù)士的法律知識教育是預(yù)防護(hù)患糾紛，減少護(hù)理不安全因素的有效手段。每個護(hù)士必須明確與護(hù)理相關(guān)的法律規(guī)定和義務(wù)，提高自我保護(hù)意識，依法從事護(hù)理工作，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)該懂得該做什么，如何去做，從而維護(hù)患者和自己的權(quán)益。提高護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險意識，創(chuàng)建人人參與護(hù)理風(fēng)險管理的氛圍，護(hù)士在護(hù)理工作中要及時履行告知義務(wù)，告知患者有關(guān)治療可能存在的風(fēng)險教會患者如何配合治療并及時進(jìn)行健康宣教以滿足患者及家屬的知情需要，還應(yīng)該保護(hù)患者的隱私權(quán)，使護(hù)理服務(wù)更加人性化。

2.6 患者入院時，護(hù)士必須認(rèn)真仔細(xì)地做好健康評估，加強病房巡視，多與患者進(jìn)行交談，耐心聽患者講述，了解患者的情緒，觀察患者的日常行為有無異常，對有心理障礙者根據(jù)其原因有針對性地予以疏導(dǎo)，完善科室規(guī)范化制度，加強安全護(hù)理防范措施，制定《住院患者自殺傾向應(yīng)急預(yù)案》和《住院患者自殺應(yīng)急預(yù)案》。對有明顯自殺傾向的患者耐心進(jìn)行疏導(dǎo)，同時取得患者家屬的配合，轉(zhuǎn)移患者可能用來傷害自己的物品。安排病床時，避免靠窗，房間盡量靠近護(hù)士站，窗戶安裝防護(hù)網(wǎng)，患者24 h有家屬陪同，不得離開病區(qū)。護(hù)士應(yīng)有意識地收集有關(guān)康復(fù)較好的患者資料，在臨床工作中給其他患者以榜樣作用，也可要求康復(fù)較好的患者為情緒低落患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，真誠勸導(dǎo)患者正確對待疾病，盡可能地滿足患者的愿望及要求。從而喚起患者對生命的渴望，產(chǎn)生強烈的生存意愿，主動配合醫(yī)務(wù)人員去戰(zhàn)勝病魔，提高自己的生活質(zhì)量。

2.7 腫瘤護(hù)理是壓力較大技術(shù)性強的?？乒ぷ?，護(hù)士應(yīng)培養(yǎng)自己的相容品格，換位思維，將心比心，對患者予以諒解，用嚴(yán)于律己，寬以待人的胸懷和禮讓去換取患者的信任和合作，多聽患者說幾句，多對患者說幾句，提高患者的滿意度，建立和諧的護(hù)患關(guān)系。培養(yǎng)護(hù)士正確的價值觀，利他的人生觀，提供適當(dāng)?shù)男蓍e時間，應(yīng)該積極應(yīng)對壓力反應(yīng)，學(xué)會自我壓力調(diào)試，以便自己成為助人的資源，提供給腫瘤患者和家屬持續(xù)且深入的身心護(hù)理照顧。

腫瘤科是醫(yī)院高風(fēng)險科室之一，通過完善護(hù)理風(fēng)險管理機制，不斷增強護(hù)理人員的法律意識、責(zé)任意識及防范護(hù)理風(fēng)險的意識和能力，不斷培訓(xùn)護(hù)士防范護(hù)理風(fēng)險的意識和能力，不斷健全護(hù)理管理機制[5]，增強了護(hù)士防范風(fēng)險的意識。制定安全護(hù)理對策，護(hù)士能主動查找護(hù)理安全隱患，查找現(xiàn)有工作中的薄弱環(huán)節(jié)，積極采取對策防止護(hù)理差錯事故和糾紛的發(fā)生，保障患者及護(hù)理人員的安全，降低護(hù)理風(fēng)險，有效地推進(jìn)科學(xué)化、系統(tǒng)化、制度化的護(hù)理質(zhì)量管理工作，真正為患者提供更加安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

[1] 柴曉紅，戎霞，戴建平.腫瘤外科病房靜脈化療風(fēng)險管理的對策[J].中國實用護(hù)理雜志，2009，25(10):72-73.

[2] 李曉燕，王瓊.腫瘤患者化療不良反應(yīng)的防治和護(hù)理[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2010，3(2):77-78.

[3] 徐紹紅.淺談護(hù)理安全隱患與防范措施[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，42(1):64-65.

[4] 孔小繁.風(fēng)險管理在腫瘤科的應(yīng)用[J].中外健康文摘，2011，8(12):58-59.

[5] 何露.風(fēng)險管理在產(chǎn)科質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2010，24(5B):1301-1302.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.27.025

①四川省彭州市人民醫(yī)院 四川 彭州 611930

寧佳瓊

2012-04-16) (本文編輯：郎威)