陳 浩
南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院,江蘇宿遷 223800
女性不孕癥的病因復(fù)雜多樣,最常見的原因是輸卵管病變,目前對不孕癥患者檢查方法也比較多,而子宮輸卵管造影是主要檢查方法之一。筆者收集該院自2012年4—7月期間不孕癥患者所做的子宮輸卵管造影,分析其X線表現(xiàn),現(xiàn)進報道如下。
該組行子宮輸卵管造影檢查的175例,最小21歲,最大46歲,平均年齡30.4歲。其中有異位妊娠者7例,有過流產(chǎn)、刮宮病史的102例。
①HSG選擇在月經(jīng)干凈后3~7 d進行,月經(jīng)后造影前無性生活史。②婦科檢查排除婦科炎癥如:陰道炎、急性盆腔炎等。③造影前15 min肌肉注射阿托品0.5 mg或者654~2注射液10 mL解痙,并注意和患者交流,緩解患者緊張心理。④排空膀胱及糞便。⑤如果造影劑使用泛影葡胺,要做碘過敏試驗,該院近期主要使用碘海醇,可以不做過敏試驗。
由婦科醫(yī)生配合,患者仰臥于數(shù)字胃腸機床面上取截石位,常規(guī)婦科消毒后陰道窺器擴張陰道,充分暴露宮頸,再次消毒宮頸及陰道穹窿部,用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇,探查宮腔;排空一次性子宮造影雙腔球囊導(dǎo)管中氣體后置入宮腔,向球囊內(nèi)注入空氣或碘海醇約2~3 mL以擴張球囊堵住宮頸內(nèi)口,防止造影劑外溢。造影劑注入之前,先盆腔點片,觀察盆腔內(nèi)有無異常密度影。而后在透視下注入碘海醇造影劑,適時點片直至雙側(cè)輸卵管顯影、造影劑進入盆腔(也可以利于數(shù)字胃腸機自身優(yōu)勢2幅/s連續(xù)采集,而后從中選取)。放掉球囊內(nèi)空氣或造影劑,拔出導(dǎo)管。約20 min后再次點盆腔片,觀察造影劑彌散情況。術(shù)后囑咐患者常規(guī)服用抗生素3 d,15 d內(nèi)禁止性生活和盆浴。
HSG的X表現(xiàn):①HSG顯示正常的43例:子宮腔呈三角形,邊緣光整,其內(nèi)無充盈缺損等異常征象;輸卵管通暢,走行自然,粗細均勻,無擴張及梗阻征象,彌散入盆腔呈絮狀或云霧狀;②宮腔粘連6例:表現(xiàn)為宮腔內(nèi)或邊緣呈不規(guī)則鋸齒狀、鼠咬狀充盈缺損;③子宮畸形1例:該例患者為鞍狀子宮,伴有雙側(cè)輸卵管通而不暢及盆腔粘連。該組病例未發(fā)現(xiàn)單角子宮、雙角子宮等其它畸形,可能是與采集病例時間短,病例數(shù)較少有關(guān);④輸卵管通而不暢,單側(cè)35例,雙側(cè)21例:輸卵管管壁毛糙、走行扭曲、僵直或積水增粗,造影劑亦能彌散入盆腔,但量相對較少,延遲片示輸卵管內(nèi)有造影劑殘留;⑤輸卵管梗阻,單側(cè)37例,雙側(cè)12例:輸卵管一端阻塞膨大,呈囊狀擴張或臘腸狀擴張改變,遠端無造影劑彌散入盆腔。上述2種輸卵管征象一般考慮輸卵管炎及盆腔炎導(dǎo)致,而且常和盆腔粘連同時發(fā)生;⑥輸卵管未見顯影,單側(cè)10例,雙側(cè)4例:輸卵管全程未見明顯顯影,亦無造影劑彌散入盆腔。其中有7位因輸卵管妊娠一側(cè)輸卵管被切除;其它可能是因為輸卵管間質(zhì)部阻塞有關(guān),往往與宮腔粘連同時存在;⑦盆腔粘連19例:盆腔造影劑彌散受限,于盆腔內(nèi)呈小片狀或團塊狀包裹,持久不散。其中有13例同時伴有輸卵管病變;⑧逆流4例:分靜脈逆流和淋巴逆流;靜脈回流表現(xiàn):造影劑走行呈蚯蚓狀或分支狀沿盆腔邊緣向上延伸。如果淋巴逆流表現(xiàn)為宮腔顯影模糊,子宮間質(zhì)模糊呈網(wǎng)格狀或斑點狀陰影。該組病例中,輸卵管病變?yōu)椴辉邪Y患者主要原因,計119例,占總數(shù)的68%。
正常子宮腔呈倒置的三角形,其容量平均6 mL左右;主要提供受精卵著床、胚胎發(fā)育。輸卵管是一對細長的肌性管道,管腔較細,直徑約0.9 mm,質(zhì)地柔軟,走形自然,分間質(zhì)部、峽部、壺腹部及傘部。輸卵管具有輸送精子,攝取卵子并把受精卵送到宮腔著床的作用。任何病變影響子宮、輸卵管的功能均可以導(dǎo)致不孕。由于輸卵管自身結(jié)構(gòu)特點使其一旦感染很容易發(fā)生粘連引起梗阻或積水。所以在女性不孕中,輸卵管因素占主要地位。以往觀念認為,子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎主要是由鏈球菌、葡萄球菌感染引起,近年來研究發(fā)現(xiàn)[1]:生殖道的沙眼衣原體、淋病雙球菌及解脲支原體的感染以及與妊娠有關(guān)的宮腔手術(shù)(流產(chǎn)、引產(chǎn)、破宮產(chǎn)及異位妊娠手術(shù)),可能將病原微生物帶至宮腔,引起宮腔及輸卵管炎,進一步引起全盆腔炎,嚴重的盆腔炎后不孕的危險性上升2~5倍。輸卵管粘膜發(fā)生炎性改變,上皮脫落,導(dǎo)致輸卵管粘膜粘連,繼而輸卵管管腔或傘部閉鎖;而盆腔炎發(fā)作后,容易發(fā)生輸卵管周圍及盆腔內(nèi)粘連,粘連程度與感染的病毒強弱及重復(fù)感染次數(shù)有關(guān)。所以這就需要廣大育齡婦女嚴格避孕及注意生殖系統(tǒng)的衛(wèi)生和性生活的衛(wèi)生,來降低不育癥的發(fā)生。
3.2.1 HSG檢查造影試劑 該院最初做HSG檢查使用的是碘油,后來使用76%泛影葡胺,現(xiàn)在主要使用碘海醇,這是由碘海醇的優(yōu)點決定的:①過敏反應(yīng)及不良反應(yīng)少,使用碘海醇基本不用做碘過敏試驗。②流動性好,子宮輸卵管顯影快,相對節(jié)約時間,減少不必要的輻射損傷,而且易于彌散,不需第2天攝片,給患者就醫(yī)帶來很大方便。③為水溶性造影劑,彌散入盆腔后易于吸收,對盆腔組織刺激少,減少下腹痛發(fā)生及避免類似碘油引起盆腔肉芽腫形成。④即使發(fā)生逆流入血管,也不會發(fā)生其他部位栓塞,風(fēng)險小。⑤吸收快,對于有輸卵管病變需要進一步檢查的患者,不必要像碘油造影那樣等待數(shù)月后才能盆腔探查手術(shù)。
3.2.2 檢查高血 設(shè)備上從最初使用普通醫(yī)用X線機、CR處理系統(tǒng),直至目前使用800 mA數(shù)字胃腸機,此胃腸機在圖像清晰度及功能上都有很大飛躍;它不僅圖像清晰、操作簡單,還具有連續(xù)采集圖像功能,可以對子宮輸卵管造影各部位顯影過程進行詳細記錄及回放,尤其是對有逆流及雙側(cè)輸卵管顯影不同步者具有提高診斷準確率的意義。
3.3.1 發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)異常 HSG可以發(fā)現(xiàn)子宮腔的形態(tài)異常,了解宮腔內(nèi)有無充盈缺損及粘連等異常情況。在子宮性不孕患者中,原發(fā)性不孕者往往以子宮畸形原因較多,繼發(fā)性不孕以子宮腔粘連原因較多。在該組病例中,發(fā)現(xiàn)1例宮腔畸形及4例宮腔粘連。對于宮腔粘連病人,可以行子宮分段刮宮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢,了解內(nèi)膜病變性質(zhì)。
3.3.2 判斷輸卵管通暢程度且有治療作用 HSG不僅對輸卵管是否通暢及通暢程度做出判斷,即清楚地顯示輸卵管阻塞的病變性質(zhì)、部位和程度;還可以起到一定的治療作用;其治療作用機理可能是:造影劑對子宮及輸卵管腔有機械性沖洗作用,可將輸卵管的粘液栓排出;操作推注壓力大及其滲透作用可以使子宮腔、輸卵管及盆腔內(nèi)輕度粘連分離;使用的球囊導(dǎo)管可以擴張宮頸管,使粘連阻塞的宮口解除梗阻等。該組病例中輸卵管病變占大多數(shù),這一點也符合目前大多數(shù)學(xué)者的觀點。根據(jù)HSG結(jié)果可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇適當?shù)闹委煷胧喝鐚m腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查或介入導(dǎo)絲使輸卵管再通等;從而避免有創(chuàng)檢查的盲目性。3.3.3對盆腔的某些疾病如盆腔粘連等判斷 根據(jù)輸卵管傘端造影劑彌散入盆腔分布情況,可以大致反映盆腔有無粘連。如果患者僅表現(xiàn)為盆腔粘連,可以選用腹腔鏡解除粘連,尤其是對傘端粘連患者較佳。
3.4.1 假陽性 HSG對診斷輸卵管狹窄或阻塞具有一定的假陽性;據(jù)文獻報道,不孕癥患者約有10%~20%存在輸卵管近端阻塞,其中20%~30%可能是由于生理性痙攣所致[2]。而操作中手法粗糙及患者精神緊張均可造成子宮輸卵管平滑肌痙攣,故在術(shù)前15 min給予肌肉注射阿托品以及與患者溝通,減輕患者心理壓力等措施。
3.4.2 逆流 逆流是子宮輸卵管造影合并癥之一,過去使用碘油造影,通過逆流入循環(huán)系統(tǒng)容易引起其它器官的栓塞,比較常見的是肺小動脈栓塞;而現(xiàn)在使用的碘海醇,即使發(fā)生逆流,也罕見其他器官的栓塞現(xiàn)象。逆流的發(fā)生可能是由于子宮內(nèi)膜損傷、血管脆性增加及通透性增高、粘膜炎性反應(yīng)及宮腔容量減低等因素有關(guān)[3],但筆者認為它可能還與月經(jīng)后子宮內(nèi)膜脫落有部分血管暴露有關(guān),但還有待進一步證實。造影中一旦發(fā)生,就及時終止檢查;注意觀察,必要時給予相應(yīng)處理。
3.4.3 腹痛 下腹部疼痛,是少見的不良反應(yīng),其原因可能是與造影劑刺激腹膜,引起組胺等疼痛介質(zhì)的釋放有關(guān)。一般不需要特殊處理,臥床休息留觀后好轉(zhuǎn)。
目前檢查女性不孕的方法較多,有輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡、宮腔鏡、彩超等檢查,而輸卵管通液檢查僅可以大致判斷輸卵管的通暢情況,但卻不能真實反映出子宮及輸卵管的形態(tài)及病變的位置、程度,以及輸卵管傘端和盆腔是否粘連。腹腔鏡、宮腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不孕癥患者的臨床診斷及治療,但是這兩種方法操作復(fù)雜、有創(chuàng)傷、痛苦大、費用高,而且受到技術(shù)、設(shè)備等情況限制,一般僅用于子宮輸卵管造影篩查后進一步診療。彩超檢查可以觀察子宮、雙側(cè)卵巢及盆腔積液等情況,但難以觀察輸卵管病變情況;而且診斷結(jié)果依賴于操作者的主觀能動性,可重復(fù)性差。在此筆者認為HSG操作簡單、風(fēng)險小、費用低、無創(chuàng)傷,它不僅對不孕癥患者治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義還對輸卵管具有很好的疏通治療作用,是其他檢查無法取代的;值得醫(yī)院臨床醫(yī)師推廣。
[1]陸靜.輸卵管性不孕與沙眼衣原體、淋病雙球菌及解脲支原體感染的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1998,33(6):371-372.
[2]夏恩蘭.宮腔鏡臨床應(yīng)用進展[J].中國實用婦科和產(chǎn)科雜志,2006,1(22):21.
[3]陸籠輝,王莉.子宮輸卵管造影逆流原因分析(附3例報告)[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院報,2007,5(4):208-209.