曾智慧

湖南省常德市第四人民醫(yī)院，湖南常德 415000

胎兒先天性心臟病主要表現(xiàn)為三尖瓣返流，臨床上是由于心臟結(jié)構(gòu)異常引起，胎兒體肺循環(huán)存在交通，當(dāng)出現(xiàn)狹窄病變時(shí)，如：主、肺動(dòng)脈狹窄會(huì)引起胎兒心臟改變循環(huán)途徑，從而避免過(guò)重的壓力負(fù)荷，因而房室瓣口會(huì)返流現(xiàn)象。如果三尖瓣下移畸型，也會(huì)出現(xiàn)三尖瓣返流現(xiàn)象。因此三尖瓣返流是判斷胎兒是否存在先天性心臟疾病的重要指標(biāo)之一。一般而言，胎兒的右心系統(tǒng)比左心系統(tǒng)更占優(yōu)勢(shì)，如果出現(xiàn)三尖瓣口的血流速和流量均超改過(guò)二尖瓣，則這種返流現(xiàn)象是屬于病理性返流，其后果是十分嚴(yán)重的?，F(xiàn)對(duì)該院2011年7月—2012年2月檢出的38例胎心三尖瓣返流患者進(jìn)行臨床分析，從而探討其發(fā)生的原因與臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院于間共對(duì)500例孕婦進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，孕周在18~41 周(平均 25.74 周)，年齡 20~42 歲(平均 30.88 歲)。

1.2 研究方法及檢測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)采用的儀器為PHILTIPS銳影HD11XE超聲診斷儀，銳影HDIlXE超聲診斷儀是針對(duì)女性健康而設(shè)計(jì)的最新全數(shù)字化超聲系統(tǒng)。它在技術(shù)上有了更多的創(chuàng)新、高分辨牢成像、造型簡(jiǎn)潔、符合人體工程學(xué)，使用操作方便。另有強(qiáng)大的四維成像、QLAB先進(jìn)定量、三維胎兒心臟S11C技術(shù)、iSlice智能容積斷層技術(shù)等功能目。探頭頻率3.0～5.0MHz。臨床上孕婦取側(cè)臥位或仰臥位，采用左室長(zhǎng)軸切面，四腔心切面，心底短軸切面，肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，主要觀察內(nèi)容為心腔的大小，心內(nèi)是否存在異常血流信號(hào)，二、三尖瓣血流頻譜及異常湍流頻譜采用脈沖多普勒記錄。

1.3 三尖瓣返流的定性

針對(duì)四腔心切面進(jìn)行觀察，多普勒彩色血流顯像(CDFI)及頻譜多普勒檢測(cè)右房?jī)?nèi)及異常的血流信號(hào)。三尖瓣返流主要觀察其峰值速度、持續(xù)時(shí)間、壓差等數(shù)值。

2 結(jié)果

經(jīng)檢測(cè)的500例胎兒中，三尖瓣返流共38例，檢出率7.60%。其中30例三尖瓣返流胎兒擁有完整的臨床資料：l例母親患糖尿病，胎兒心臟室壁增厚，二、三尖瓣均存在返流現(xiàn)象，足月出生后復(fù)查證實(shí)房間隔缺損，二尖瓣返流減輕，三尖瓣仍舊存在中度返流癥狀；9例心臟結(jié)構(gòu)未見異常，足月出生后，復(fù)查未見返流；1例左心發(fā)育不良，且伴肺動(dòng)脈狹窄，未足月出生后，復(fù)查仍舊存在三尖瓣返流；6例心臟結(jié)構(gòu)未見異常，但存在心律失常的情況，例如頻發(fā)早搏，足月出生后，復(fù)查未見返流；12例心臟增大并卵圓孔增大，胎兒出現(xiàn)腦積水、腹水、全身水腫等嚴(yán)重情況，引產(chǎn)后，經(jīng)病理檢查確定為巴氏畸形胎兒；1例室間隔肌部存在缺損，缺損面積大4.6 mm，足月出生后，復(fù)查證實(shí)室間隔肌部缺損，三尖瓣存在中度返流癥狀。

3 討論

心臟在胚胎第2周開始發(fā)育，第8周末正常的心臟血管結(jié)構(gòu)開始形成，第17周經(jīng)超聲心動(dòng)圖可獲得胎兒心臟結(jié)構(gòu)的清晰圖像，采用脈沖多普勒，能夠清晰地記錄下各瓣膜的血流頻譜[1-2]，因此胎兒各瓣膜血流是否存在異常，完全可采用儀器檢測(cè)出。根據(jù)該組檢測(cè)情況來(lái)看，胎兒三尖瓣返流共有38例，檢出率7.60%。胎兒三尖瓣返流的成因主要可以從以下幾方面來(lái)看：①?gòu)奈墨I(xiàn)資料來(lái)看，胎兒心律失常是最為主要的誘因，心律失常導(dǎo)致右室心肌收縮不同步，因而引發(fā)三尖瓣返流，但是隨著心律失常的發(fā)生和停止，三尖瓣返流現(xiàn)象會(huì)有所減輕，甚至消失，因此由于心律失常所引發(fā)的三尖瓣返流屬于輕度癥狀。該組有6例胎兒，在出生后，因心律正常，而不再存在三尖瓣返流的情況。②心血管先天性畸形者是導(dǎo)致三尖瓣出現(xiàn)返流的重要原因，該組中有2例胎兒是由于心臟結(jié)構(gòu)先天存在異常，因而導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，氧耗量增大，引起右室心肌及乳頭肌缺血缺氧，而三尖瓣對(duì)缺血缺氧情況最為敏感，即便是輕度缺血缺氧也會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)返流情況。③水腫綜合征也是導(dǎo)致三尖瓣返流的重要原因。胎兒的營(yíng)養(yǎng)、新陳代謝，以及氣體交換主要是依靠胎盤循環(huán)來(lái)完成的，如果胎兒發(fā)生水腫綜合征時(shí)，胎盤的功能會(huì)受到影響，循環(huán)功能會(huì)發(fā)生阻礙，導(dǎo)致胎兒缺氧缺血、因此引發(fā)三尖瓣返流。該組中12例巴氏畸形胎兒，存在著心臟肥大，心室內(nèi)乳頭肌有缺氧病變的癥狀。④從文獻(xiàn)記載情況來(lái)看，胎兒心肌細(xì)胞可能會(huì)出現(xiàn)肥大，從而導(dǎo)致致乳頭肌缺氧缺血，最終導(dǎo)致三尖瓣返流，糖尿病孕婦的胎兒發(fā)生三尖瓣返流的頻率較高，由于母體血糖含量過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致胎兒心內(nèi)膜異常。

對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒而言，也會(huì)出現(xiàn)三尖瓣返流的情況，其主要是由于胎兒循環(huán)系統(tǒng)的特殊性所決定的，胎兒血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是右心系統(tǒng)占有優(yōu)勢(shì)，當(dāng)肺動(dòng)脈阻力大于主動(dòng)脈時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)心內(nèi)分流的情況，也就是常見的三尖瓣返流現(xiàn)象。部分學(xué)者則認(rèn)為，心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒，不存在所謂的“生理性返流”。在胎兒心臟中任一瓣膜內(nèi)出現(xiàn)的返流現(xiàn)象，都意味著存在疾病的可能。從研究的情況來(lái)看，其中9例心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒，出現(xiàn)了三尖瓣返流，這種返流具有流速低，流量小的特點(diǎn)，其時(shí)相多<2／3收縮期，與病理性返流存在著較為明顯的差異，應(yīng)該屬于正常的生理性返流。

綜上所述，胎兒三尖瓣返流是心臟功能異常的重要指標(biāo)，除先天性心臟異?；蛱核[及胎盤循環(huán)功能降低等因素會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)這種情況，心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒，也會(huì)存在生理性的返流。同時(shí)隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的推廣及設(shè)備的更新，三尖瓣心臟返流的檢出率會(huì)更高，作為醫(yī)生在臨床醫(yī)學(xué)上的判斷，應(yīng)該更為細(xì)致，尤其是做好胎兒出生后的檢查。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒三尖瓣返流的檢出，具有十分顯著的優(yōu)勢(shì)，對(duì)全面分析胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)、各瓣膜形態(tài)功能、評(píng)價(jià)胎兒心臟活動(dòng)節(jié)律、以及預(yù)測(cè)胎兒轉(zhuǎn)歸都具有十分重要的作用。

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