楊紹彬 查樹美

氣管插管意外拔管是指尚未達到拔管指征而自行拔除氣管插管或氣管插管不慎脫落的現(xiàn)象，一旦發(fā)生氣管插管滑脫或自拔，可造成氣道損傷、呼吸停止、病情惡化甚至危及生命，并可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。2008年1月至2011年2月，我科共收治氣管插管患者57例，其中有11例發(fā)生意外拔管，現(xiàn)將拔管原因分析和采取護理措施體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組11例，女3例，男8例，年齡19～68歲，其中插管意外脫出4例，自行拔管5例，導管堵塞及氣囊漏氣拔管各1例。

2 意外拔管原因

2.1患者因素

2.1.1疼痛 是發(fā)生意外拔管的主要原因、氣管插管時由于患者是處于意識模糊或在昏迷狀態(tài)下進行的，但隨著病情的好轉(zhuǎn)、意識逐漸恢復，能感覺出對咽喉壁的局部刺激和壓迫、吞咽和咳嗽的異物感［1］，使患者難于忍受而拔管。

2.1.2患者的意識狀態(tài) 由于氣管插管大多數(shù)是意識不清的患者，常伴有不同程度的煩躁不安，尤其是在夜間，由于迷走神經(jīng)興奮性增高，故夜間患者睡眠時容易出現(xiàn)精神恍惚、煩躁現(xiàn)象，如果未及時采取有效措施，導管常常易隨患者的掙扎而自行拔除。

2.2導管因素

2.2.1插管方式 氣管插管方式有2種，即經(jīng)鼻和經(jīng)口，經(jīng)鼻氣管插管要比經(jīng)口氣管插管發(fā)生拔管的比率低，但由于經(jīng)口氣管插管操作簡便，插管成功率高，故臨床上常采用經(jīng)口插管，但由于經(jīng)口氣管插管難于固定，又由于患者長時間張口、口腔護理困難，常使患者不易耐受而導致拔管。

2.2.2導管固定不牢固，由于固定方式欠妥、出汗、嘔吐物，分泌物對固定膠布的污染使膠布易失去粘性而松脫導致導管脫出。

2.2.3導管堵塞和氣囊漏氣，在患者咳嗽和吞咽困難，反射減弱或消失，呼吸道分泌物增多的情況下缺乏有效的氣道濕化、痰液干結(jié)而阻塞導管。如果氣囊充氣不足或處于放氣期間，也容易在患者活動時導致脫管。

2.3醫(yī)務人員因素

2.3.1沒有采取肢體約束;由于大多數(shù)患者有不同程度的意識障礙、躁動，此時如不給予有效的肢體約束［2］，容易導致自行拔管，也有一些清醒患者，因認知角色的改變及插管導致的不適，也會變得躁動不安，如不給予肢體約束也會將導管拔出。

2.3.2鎮(zhèn)靜劑使用不及時，由于插管改變了患者以往自己的呼吸生理模式，易產(chǎn)生人機對抗，再加上插管帶來的不適和疼痛，如不及時有效的使用鎮(zhèn)靜劑，容易導致意外拔管的發(fā)生。

2.3.3醫(yī)療護理操作不當，護士在進行口腔護理、吸痰、翻身等護理操作時，由于操作不規(guī)范、用力過猛，都可造成導管過度牽拉脫出。

2.3.4與患者及家屬溝通交流不到位，由于插管導致的暫時性失語，使患者難于表達要求，而醫(yī)護人員又忙于治療、搶救、疏漏了患者的溝通交流，往往因不適自行拔管。

2.3.5護理人員責任心不強，巡視不夠。

3 意外拔管的預防及護理措施

3.1心理護理 向清醒患者及家屬解釋氣管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，判斷患者的心理狀態(tài)，與患者建立有效的溝通方式，尤其重視與患者的無聲交流，合理安排家屬探視，將患者不良情緒減至最低。

3.2插管方式的選擇 因經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易發(fā)生拔管，所以盡量選用經(jīng)鼻氣管插管，因經(jīng)鼻氣管插管容易固定，口腔護理也好進行，而且經(jīng)鼻插管管徑細，對咽喉部的刺激小，又不影響進食、進水，患者可以耐受的時間長、相對不易拔管。

3.3牢固的固定導管 氣管插管固定確定深度后在采用膠布固定的基礎(chǔ)上加一條系帶橈過枕后沿乳突或耳廓上在插管上系緊，再環(huán)繞1～2周打結(jié)。經(jīng)常檢查插管的深度有無變化，系帶有無松脫、膠布有無失去粘性。

3.4合理使用鎮(zhèn)靜劑 對于情緒緊張、傷口疼痛無法耐受者，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑，可減輕患者焦慮不安提高人機協(xié)調(diào)性，防止意外拔管。

3.5加強氣道濕化，可用生理鹽水500 ml+慶大霉素8萬u，糜旦白酶10 mg直接氣管內(nèi)持續(xù)滴入，每分鐘5～8滴，并定時檢查氣囊充氣情況，防止氣囊漏氣，塌陷后吸附大量痰液堵塞氣管而不得已拔出。

因此，在臨床護理工作中，每位護理人員均應從思想上高度重視氣管插管患者的護理，規(guī)范護理操作，深化護理流程管理，做到細心、耐心，并在重患者多時實行彈性排班，護理人員還應加強專業(yè)知識、技能的學習，才能為患者提供優(yōu)質(zhì)有效的護理服務。

［1］宋瑰琦，馮影.ICU患者氣管插管意外脫管分析.護士進修雜志，2001，16(2):146.

［2］王軍，邵越英，金丹秀等30例使用呼吸機患者需求的調(diào)查分析.護理學雜志，2001，16(10):586-588.