羅建豐

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，往往短時間內(nèi)出血量大，危及產(chǎn)婦生命。而剖宮產(chǎn)術(shù)并子宮下段出血就屬于此類出血，處理較為困難，他的并發(fā)率多少既往文獻無專一的報道，處理方法上也記載甚少。回顧我中心2008年7月～2010年6月施行子宮下段剖宮產(chǎn)766例并子宮下段出血21例，應(yīng)用粘膜肌層縫扎止血，取得很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例剖宮產(chǎn)并子宮下段出血，是我中心2008年7月至2010年6月期間施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)766例中并發(fā)的，發(fā)生率為2.7%。21例年齡18～43歲，孕期38+3～40+2周，術(shù)前檢查血小板數(shù)、出疑血時間均在正常范圍，B超檢查胎盤附著子宮后壁19例、側(cè)后壁2例、臀位1例、頭位20例，二次剖宮產(chǎn)3例、一次剖宮產(chǎn)19例。手術(shù)時下段形成5～9 cm，手術(shù)證實胎盤附著后壁及后側(cè)壁胎盤邊緣在宮體與下段交界處，出血發(fā)生在該部位，術(shù)中出血500～800 ml。

1.2方法 21例均行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉效果滿意，按子宮下段剖宮產(chǎn)施術(shù)，胎兒娩出后宮壁即注射縮宮素20單位，待子宮收縮時娩出胎盤。娩出胎盤后子宮收縮好，但見血液不斷地像泉水樣從子宮下段后壁或側(cè)壁涌出，即刻迅速用吸引器吸引血液的同時，用紗墊填塞壓迫宮頸及子宮下段，舌下含米索前列醇200 μg，靜脈滴注縮宮素20單位，按柔子宮。數(shù)分鐘后逐步取填塞紗墊，探明子宮下段出血部位并再次用紗墊填塞壓迫止血。對下段出血部位(紗墊逐步松開或用指壓迫出血處)用2/0可吸收線或同號腸線粘膜肌層8字縫合或連續(xù)縫合結(jié)扎，檢查無活動出血，紗布拭凈宮腔，再縫合子宮切口，關(guān)閉腹腔，縫合腹壁各層術(shù)畢。

2 結(jié)果

用2/0可吸收線或同號腸線粘膜肌層縫扎子宮下段出血，21例出血完全停止，成功率100%，無并發(fā)癥發(fā)生，無1例中轉(zhuǎn)行子宮切除術(shù)。術(shù)后6～7 d出院，腹部切口愈合好。產(chǎn)后14～42 d隨訪，子宮復(fù)原，無1例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)出血是產(chǎn)科常見而重要的并發(fā)癥，大出血不及時搶救或措施不利可威脅產(chǎn)婦生命，出血分術(shù)中、術(shù)后近期與術(shù)后遠期出血三類，總的發(fā)生率為5.87%～51.20%;子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中并出血為12.04%［1］。以24 h產(chǎn)后出血≥500 ml為標準，各家報道不一，2005年陳拉妮、黃春容等［2］報道剖宮產(chǎn)2 h內(nèi)出血率為16.2%，這包括子宮切口撕傷、子宮下段撕裂傷、子宮收縮乏力和胎盤因素等的出血并發(fā)率;韓海英報道1226例剖宮產(chǎn)，并產(chǎn)后出血率為1.3%［3］。而我中心2008年7月-2010年6月行子宮下段剖宮產(chǎn)766例，并發(fā)子宮下段后壁及側(cè)壁出血21例(不含撕傷)，并發(fā)率達2.7%，可見并發(fā)率不低，不容忽視。

本組21例子宮下段出血，大都發(fā)生在下段后壁與子宮體交界處胎盤邊緣附著的剝離面，個別在側(cè)壁同部位的剝離面，此21例術(shù)前B超未提示有胎盤低置的情況，手術(shù)中并發(fā)下段出血突然，往往使術(shù)者措不及防。這點也正是我們婦產(chǎn)科醫(yī)生手術(shù)時應(yīng)警惕并應(yīng)備有預(yù)防的措施。

剖宮產(chǎn)術(shù)并子宮下段出血處理困難是擺在醫(yī)生們面前的一個課題。其原因是子宮下段及宮頸由子宮動脈下行支供血，血管相對較粗，供血豐沛量大，妊娠時子宮下段胎盤及邊緣附著面血竇豐富，加上子宮下段肌壁收縮力較差。胎盤娩出后，下段胎盤邊緣附著剝離面血竇開放不易關(guān)閉，出血難以控制。這樣的出血主要是子宮下段及宮頸缺乏收縮力［4］，胡小萍、韓萍在“第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)中出血相關(guān)因素分析”中指出［5］:由于子宮下段受壓時間較長，下段過度拉伸，變薄，影響子宮平滑肌的收縮，也是導(dǎo)致子宮收縮乏力及術(shù)中出血的原因。處理的方法上:2005年王咸英、陳萍等報道［6］采用宮頸鉗鉗夾宮頸止血法，一方面對于子宮下段及宮頸的剝離面出血可以起局部鉗夾止血的作用，另一方面通過刺激子宮頸管的神經(jīng)末捎，反射性的刺激子宮收縮，經(jīng)4～6 h，子宮下段及宮頸的胎盤剝離面血竇閉合后，取出宮頸鉗，既起到止血的作用，又可恢復(fù)血液供應(yīng)。2007年王琳、常青等報道［4］對胎盤剝離部位的子宮下段出血，采用出血對應(yīng)處的子宮漿肌層縫合止血。2008年應(yīng)豪、王德芬在“子宮壓迫縫合術(shù)在產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用”的綜述中介紹［7］:對前置胎盤或胎盤粘連的子宮下段胎盤剝離面的出血，采用子宮下段水平垂直壓迫(Hnu)縫合術(shù)和子宮下段水平環(huán)狀壓迫縫扎術(shù)，具體方法是:①子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)，先下推膀胱腹膜反折，進一步暴露子宮下段，從宮頸內(nèi)口上2-3 cm、右側(cè)緣內(nèi)3 cm處由子宮下段前壁向?qū)m腔進針;然后從子宮下段后壁距離子宮頸口2-3 cm處進針，不穿透子宮后壁，針在子宮后壁肌層中行走，在距子宮頸口3-4 cm處出針;然后從子宮下段前壁切口下緣2-3 cm處由宮腔向外出針;同時在左側(cè)縫扎;左右兩側(cè)平行，分別打結(jié);常規(guī)關(guān)閉子宮切口。②子宮下段水平環(huán)狀壓迫縫扎術(shù)，從子宮切口左下緣3 cm、左邊緣內(nèi)側(cè)2 cm處進針，從前壁到后壁貫穿縫合，然后從同一水平于第1進針點內(nèi)側(cè)1 cm處由后壁到前壁貫穿縫合;同樣在右側(cè)縫合1次;打結(jié)時放置閉合的血管鉗以防打結(jié)過緊造成惡露排出困難。常規(guī)關(guān)閉子宮切口。筆者認為妊娠晚期子宮下段及宮頸管肌壁有一定的擴展性，骨盆有足夠的空間，對其出血部位用可吸收線行粘膜肌層8字縫合或連續(xù)縫合止血(宮頸管出血也可用此法)，手術(shù)又在直視下進行，方法快捷、有效，操作不困難。

需要提及的是:子宮下段出血，用2/0可吸收線或同號腸線行粘膜肌層縫扎出血部位，縫合不宜過深;縫扎時可逐步的部分松開(第一次取填塞紗墊已探明出血的部位)紗墊、對出血部位8字縫合或連續(xù)縫合結(jié)扎，術(shù)者也可用右手指壓迫出血部位對其縫扎。這樣做一則操作方便、可避免誤傷鄰近的器官，二則操作時不因出血影響視野并可避免更多的出血。

實踐證明，剖宮產(chǎn)術(shù)中并子宮下段出血，采用可吸收線(或腸線)8字縫合或連續(xù)縫合結(jié)扎下段出血部位，不失為一種簡捷、可靠、效果好的治療方法。

［1］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:910-912.

［2］陳拉妮，黃春容，等.6124例產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析.中國婦幼保健，2005，20(9):1118-1120.

［3］韓海英.125例產(chǎn)后出血臨床分析.中國醫(yī)藥指南，2007(2):81-82.

［4］王琳，常青.經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)治療前置胎盤術(shù)中宮頸出血.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(5):272-273.

［5］胡小萍，韓萍.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)中出血相關(guān)因素分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(12):757.

［6］王咸英，陳萍.宮頸鉗鉗夾宮頸在前置胎盤剖宮產(chǎn)止血困難中的應(yīng)用.中國綜合臨床，2005，2(1):83.

［7］應(yīng)豪，王德芬.子宮壓迫縫合術(shù)在產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(1):73.