王慧娟 呂英英 張永芳 張亞靜

藥物應(yīng)用的安全性與患者的生命息息相關(guān)，它是救治患者的重要手段。而神經(jīng)內(nèi)科用藥種類更多，安全用藥與護(hù)士的關(guān)系是密不可分的，在臨床中雖然藥物種類的選擇由醫(yī)生負(fù)責(zé)，但是藥物應(yīng)用過(guò)程中使用的方法、時(shí)間、劑量、配伍禁忌與不良反應(yīng)的觀察均是由護(hù)士進(jìn)行，護(hù)士既是各種藥物的實(shí)施者，又是用藥前后的監(jiān)護(hù)者，她們參與患者用藥的全過(guò)程。因此，護(hù)士是聯(lián)系患者、醫(yī)師和藥師的重要樞紐。我國(guó)在2000年就已經(jīng)進(jìn)入老年型國(guó)家行列，而神經(jīng)內(nèi)科又以老年患者居多，老年患者用藥安全是關(guān)系到個(gè)人、家庭、醫(yī)院安定與和諧的重要因素。本文通過(guò)分析找出影響我院神經(jīng)內(nèi)科老年患者用藥的不安全因素，制定出具有針對(duì)性的改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為我科2010年12月至2011年12月收治的神經(jīng)內(nèi)科老年患者136例，其中男70例，女66例，年齡60～97歲，平均年齡76.4歲。住院時(shí)間2～30 d，平均15.4 d。

1.2方法 從患者和醫(yī)護(hù)人員兩方面，評(píng)估影響神經(jīng)內(nèi)科患者用藥的不安全因素。

1.2.1患者因素

1.2.1.1神經(jīng)內(nèi)科患者常伴有機(jī)體機(jī)能不同程度的下降，表現(xiàn)為聽力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、理解等能力下降，易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等副性情緒，影響溝通質(zhì)量。

1.2.1.2我院患者多來(lái)自農(nóng)村，家庭經(jīng)濟(jì)條件欠佳，加之子孫多進(jìn)城務(wù)工，患者怕麻煩子女多在家一拖再拖，首次住院時(shí)病情已較重。

1.2.1.3老年患者常合并多系統(tǒng)疾病，多器官臟器功能減退，住院期間長(zhǎng)時(shí)間服用三種以上的藥物，最多的近十種，藥物協(xié)同作用影響較大。

1.2.1.4不良生活方式的影響，如酗酒、吸煙、暴飲暴食等，如吸煙者尼古丁可影響肝臟微粒體酶系活性改變，使茶堿類藥物作用加強(qiáng)。

1.2.2醫(yī)護(hù)人員因素

1.2.2.1護(hù)理人力資源相對(duì)不足 神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)病季節(jié)性明顯，在12月份住院高峰期床位使用率達(dá)182%，致護(hù)理人員相對(duì)不足，忙于基礎(chǔ)的治療護(hù)理操作，巡視不夠，甚至有家屬代為更換液體的現(xiàn)象，存在嚴(yán)重的安全隱患。

1.2.2.2庫(kù)存藥品管理欠規(guī)范 治療室為原來(lái)33張床位設(shè)計(jì)配置，在患者加床的情況下，使用面積相對(duì)過(guò)小，備用口服藥、注射用藥均放置同一抽屜內(nèi)。

1.2.2.3部分護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平偏低 據(jù)我院護(hù)理部統(tǒng)計(jì)的一項(xiàng)護(hù)理不良事件報(bào)告表顯示:其中由從業(yè)5年以下的護(hù)理工作者用藥引起的護(hù)理不良事件占統(tǒng)計(jì)總數(shù)的85%，而我科14名護(hù)理人員從業(yè)5年以下者共9人。

1.2.2.4護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄 雖然依法執(zhí)業(yè)、依法管理大家有了一定的認(rèn)識(shí)，但在具體操作中未完全按照規(guī)章制度、操作流程進(jìn)行，存在簡(jiǎn)化操作步驟，省略流程的現(xiàn)象。

2 導(dǎo)致后果

2.1靜脈用藥

2.1.1輸液外滲 為輸液過(guò)程中針頭滑出血管外，液體注入皮下組織致局部腫脹、疼痛，同時(shí)化療藥物、髙滲性藥物可致皮下組織壞死。

2.1.2配伍禁忌 多種藥物聯(lián)合輸注時(shí)如青霉素與氨茶堿、氧氟沙星、葡萄糖酸鈣等存在配伍禁忌，聯(lián)合輸注時(shí)，瓶與瓶之間未用生理鹽水沖管或間隔開輸注。

2.1.3配置劑量不準(zhǔn)，導(dǎo)致配置劑量過(guò)大或過(guò)小 如甘露醇 100 ml、125 ml、150 ml。

2.1.4滴速不準(zhǔn)確 未能根據(jù)患者的年齡、病情和藥物性質(zhì)調(diào)整滴速，護(hù)理文書記錄滴速與實(shí)際不符。

2.1.5靜脈炎 是臨床常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康，影響輸液治療的效果。是由于血管內(nèi)長(zhǎng)期輸入濃度高，刺激性強(qiáng)的藥物，或放置刺激性大的塑料管而引起的化學(xué)性或機(jī)械性炎癥，也可因在輸液過(guò)程中，無(wú)菌操作不嚴(yán)格而引起局部靜脈的感染。

2.1.6用錯(cuò)藥 用藥過(guò)程中查對(duì)不嚴(yán)格，相鄰病床患者藥物用錯(cuò)，雖兩者藥物相同未造成嚴(yán)重后果，卻引起家人嚴(yán)重不滿，降低了患者及家屬對(duì)醫(yī)院的信任度。

2.1.7輸液卡執(zhí)行不到位 為患者更換液體后輸液卡未簽名，家屬就認(rèn)為未用此藥而引起糾紛。

2.1.8用法錯(cuò)誤 阿托品肌內(nèi)注射靜脈注射混用。

2.2口服用藥

2.2.1吃錯(cuò)藥 患者口服藥經(jīng)藥房發(fā)出時(shí)為每種藥物一個(gè)獨(dú)立包裝袋，護(hù)士原封不動(dòng)發(fā)給患者，一患者一次一包誤服。

2.2.2未按時(shí)間用藥 如硝苯地平緩釋片需q12 h用藥與bid的藥物同服，需q8 h用藥的與tid的同服，不能很好的達(dá)到藥物的療效。

2.2.3藥物不良反應(yīng) 如心痛定服用后致血壓下降過(guò)快，加重缺血，引起大腦灌注不足;尼莫地平的代謝產(chǎn)物具有毒性反應(yīng)，肝功能損害者慎用。

3 護(hù)理安全管理

3.1護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控?！搬t(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在”已成為醫(yī)務(wù)工作者的共識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)在工作計(jì)劃的前提下，主要抓重要時(shí)段、重點(diǎn)人群的重點(diǎn)監(jiān)督檢查，做好危重患者、心理疾患患者、無(wú)陪護(hù)患者的交流溝通與巡視，不定時(shí)組織科內(nèi)護(hù)理人員對(duì)典型案例進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，查找漏洞，提出防范措施。

3.2健全完善各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)，嚴(yán)格按照操作流程操作。認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度。增加新藥學(xué)習(xí)制度，科室每使用一種新藥時(shí)，晨會(huì)時(shí)由首次使用此藥的醫(yī)師根據(jù)藥物手冊(cè)和藥物使用說(shuō)明書簡(jiǎn)要介紹該藥的作用、副作用、注意事項(xiàng)，并記錄在登記本上。用藥過(guò)程中按要求每30分鐘巡視一次，對(duì)輸注化療藥、血管活性藥、高危藥的患者床頭交接班。嚴(yán)格執(zhí)行病人身份識(shí)別制度和查對(duì)制度，不能用床號(hào)和姓氏代替全名，囑患者及家屬不能自行去掉腕帶、床頭卡等患者標(biāo)示，不能私自調(diào)換床位。

3.3藥品分類存放，標(biāo)示明顯。在治療室原有空間的基礎(chǔ)上增加立體空間的使用，增設(shè)吊柜，口服用藥和注射用藥分類存放;高危藥品如10%氯化鉀、10%氯化鈉專柜保存;精神類藥品加鎖保存;搶救車實(shí)行封存式管理，縮短交接時(shí)間。

3.4做好患者及家屬的健康宣教工作。責(zé)任護(hù)士用通俗易懂的話語(yǔ)與患者交談，講解常用藥物的相關(guān)知識(shí)及用藥期間的注意事項(xiàng)，對(duì)老年患者要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，幫助其正確認(rèn)知病情，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心［1］。同時(shí)建立良好的護(hù)患關(guān)系。

3.5重視護(hù)理人員的繼續(xù)教育 在護(hù)理部新護(hù)士?jī)赡昱嘤?xùn)計(jì)劃的基礎(chǔ)上，根據(jù)各級(jí)護(hù)士職責(zé)、工作年限和職稱情況，制定出有針對(duì)性的護(hù)理學(xué)習(xí)計(jì)劃，理論考核和實(shí)踐技能相結(jié)合。加強(qiáng)業(yè)務(wù)訓(xùn)練，提高護(hù)士靜脈穿刺水平:穿刺時(shí)選擇粗大、彈性好、易固定的血管，盡量避開下肢靜脈。拔針后立即沿血管方向縱向按壓，按壓時(shí)間大于3 min。用藥過(guò)程中加強(qiáng)巡視，早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎癥狀并及時(shí)處理。教會(huì)患者全面了解輸液外滲的危害和防止針頭移位的措施，以及發(fā)生滲漏的處理措施。血管條件好的患者盡量留置靜脈針，避免了反復(fù)穿刺的痛苦，節(jié)約了護(hù)理人力成本，提高了患者滿意度。同時(shí)加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)士的管理，做到放手不放眼。

3.6口服藥在藥房做不到單劑量擺藥的情況下，協(xié)調(diào)科主任、醫(yī)師，一次取藥只取一天，由治療班護(hù)士負(fù)責(zé)分發(fā)，特殊患者如老年癡呆患者、昏迷患者協(xié)助其服用后方可離開。用藥過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，認(rèn)真傾聽患者主訴，及時(shí)反饋給醫(yī)師。

4 小結(jié)

本文通過(guò)對(duì)136例老年神經(jīng)內(nèi)科患者的用藥觀察與護(hù)理，我們體會(huì)到隨著生物-心理-社會(huì)護(hù)理學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求:在?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該掌握多學(xué)科的知識(shí)，如藥理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等等，能根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行有效地溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，制定出具有針對(duì)性的護(hù)理措施并正確實(shí)施。護(hù)士長(zhǎng)作為科室的護(hù)理管理者、代表者、監(jiān)督者、教育者［2］，在完善各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)的前提下，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管，重視對(duì)科內(nèi)護(hù)士的繼續(xù)教育，是保證患者安全用藥的重要措施。

［1］劉士俠，蔣玲，王桂英，等.老年病人常見的認(rèn)知誤區(qū)及心理疏導(dǎo).淮安職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，9(2):117.

［2］李繼平.護(hù)理管理學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:10-11.