戴延忠

云南省西雙版納州景洪市農(nóng)墾醫(yī)院，云南西雙版納 666100

遺傳性抗維生素D佝僂病又被稱為低磷酸鹽血癥性佝僂病、原發(fā)性低磷酸鹽血癥性佝僂病，是一種臨床較為少見(jiàn)的抗維生素D佝僂病。遺傳性抗維生素D佝僂病的病因與遺傳有關(guān)，目前尚未完全探明其發(fā)病機(jī)制，患兒多表現(xiàn)為侏儒癥、骨骼畸形、劇烈骨痛等，成人患者多表現(xiàn)為軟骨病[1]。在臨床診治中，遺傳性抗維生素D佝僂病容易與維生素D缺乏性佝僂病混淆，如果不能及時(shí)確診和治療，可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重骨骼畸形的問(wèn)題?；仡櫺苑治鲈撛?006年1月—2011年12月收治的8例遺傳性抗維生素D佝僂病的相關(guān)臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的8例遺傳性抗維生素D佝僂病的相關(guān)臨床資料，男2例，女6例；發(fā)病年齡：＜1歲2例，1～3歲4例，＞3歲2例。該組患兒經(jīng)查均有陽(yáng)性家族史，其中＜3歲確診3例，3～7歲確診3例，＞7歲確診2例，其中被誤診為維生素D缺乏性佝僂病3例，誤診率為37.5%。該組患兒的臨床表現(xiàn)為：身材矮小，下肢行走無(wú)力，易摔跤，且進(jìn)行性加重，經(jīng)維生素D、鈣劑治療6個(gè)月以上無(wú)效。該組患兒中雙下肢彎曲畸形3例，雙下肢畸形3例，見(jiàn)肋骨串珠、手鐲及腳鐲2例。

1.2 影像學(xué)檢查

該組患兒均接受脛骨端X線影像學(xué)檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)患兒的骨骺端凹陷，呈現(xiàn)出毛刷樣、杯口狀改變，脛骨骨干彎曲畸形，骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)薄[2]。

1.3 治療方法

該組患兒的臨床治療中，口服復(fù)方磷酸鹽溶液，即磷酸氫二鈉 145 g、磷酸二氫鈉 18 g，加水 1 000 mL，20 mL/次，3～5 次/d，連續(xù)服用2～7個(gè)月，根據(jù)患兒的恢復(fù)情況決定是否改用維持量。同時(shí)，在治療中，患兒均口服維生素 D（國(guó)藥準(zhǔn)字H20067471），2～10萬(wàn)U/d。治療期間，每月檢查患兒的血清磷、血清堿性磷酸酶等。對(duì)于骨骼嚴(yán)重畸形影響正?；顒?dòng)的患兒，待佝僂病穩(wěn)定，年滿12周歲后進(jìn)行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

該組患兒治療1個(gè)月左右，行走無(wú)力、易摔跤等現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。治療2個(gè)月左右，患兒血清磷、血清堿性磷酸酶的分別為：0.63～1.37 mmol/L、214～253 U/L，雖有所好轉(zhuǎn)，但是仍未達(dá)到正常水平，骨骼X線檢查結(jié)果顯示活動(dòng)性佝僂病癥狀略有改善。治療6個(gè)月左右，患兒的血清磷、血清堿性磷酸酶水平基本接近正常值，骨骼X線檢查結(jié)果顯示活動(dòng)性佝僂病癥狀已經(jīng)明顯改善，但是患兒身高與正常同齡兒童低值仍有一定差距。

3 討論

遺傳性抗維生素D佝僂病是一種較為少見(jiàn)的性連鎖顯性遺傳病，該病的攜帶者為成年女性，女孩患病率明顯高于男孩，呈現(xiàn)出家族性、散發(fā)性特征[3]。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究的出結(jié)論：遺傳性抗維生素D佝僂病的致病基因是存在于X染色體上的磷調(diào)節(jié)基因，該基因與內(nèi)肽酶同源。遺傳性抗維生素D佝僂病與遺傳因素之間的關(guān)系密切，遺傳方式以X連鎖顯性遺傳為主，X染色體中存在此類致病基因就可能出現(xiàn)相關(guān)臨床性狀。女性的X染色體為2條，男性的X染色體為1條，女性與男性相比，獲得顯性基因的幾率高出1倍，所以，女孩的患病幾率高于男孩。通常情況下，雜合子女性患兒的臨床癥狀相對(duì)較輕，可能僅表現(xiàn)為血磷低，而無(wú)較為明顯的佝僂病骨骼變化，所以，也可以將遺傳性抗維生素D佝僂病歸屬為性連鎖不完全顯性遺傳病。如果母親為雜合子，而父親正常，子女的患病率則各為50%；如果母親正常，而父親為半合子，則為兒子均正常，女兒均患病。

遺傳性抗維生素D佝僂病的主要致病機(jī)制為：①腎小管上皮細(xì)胞主動(dòng)重吸收磷障礙，尿磷的排出明顯增多，血磷隨之降低；②腎臟產(chǎn)生的1，25-二羥維生素D3明顯低下，且呈現(xiàn)出骨質(zhì)不能鈣化，分解亢進(jìn)，骨質(zhì)疏松，骨樣組織堆積，骨軟化等現(xiàn)象[4]。遺傳性抗維生素D佝僂病的發(fā)病相對(duì)較晚，常見(jiàn)于1歲以后，其主要原因?yàn)榛純耗赣H胎盤對(duì)于磷的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)能基本正常，加之患兒1歲后開(kāi)始進(jìn)行站立、走路，使得下肢負(fù)重而引發(fā)骨骼畸形，所以，遺傳性抗維生素D佝僂病患兒一般在生后數(shù)月后，才會(huì)出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀與血生化異常。

在遺傳性抗維生素D佝僂病的臨床診斷中，傳統(tǒng)的診斷方法主要是通過(guò)對(duì)于血磷、血鈣、血堿性磷酸酶等3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)與分析結(jié)果確定病情[5]。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院通過(guò)血清骨堿性磷酸酶檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行遺傳性抗維生素D佝僂病的診斷，與 1，25-（OH）2D3 和血清 25-（OH）D3 相比，血清骨堿性磷酸酶檢驗(yàn)在靈敏度、特異性等方面存在一定的差距，但是該檢驗(yàn)方法具有快速、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，基本可以達(dá)到臨床診斷的相關(guān)要求。遺傳性抗維生素D佝僂病的臨床診斷依據(jù)主要包括：①兒童發(fā)育較為遲緩，與正常同齡兒童相比，身材矮小，承重肢體不同程度畸形，隨著年齡增長(zhǎng)骨關(guān)節(jié)疼痛癥狀不斷加重；②牙齒脫落過(guò)早，四肢無(wú)力，呈現(xiàn)出家族發(fā)病特征，智力正常；③臨床治療中常規(guī)量給予維生素D無(wú)效；④實(shí)驗(yàn)室檢查中，表現(xiàn)出尿磷升高，血磷降低，甲狀旁腺素與血鈣正常；⑤具有典型特征的生化及X線改變。

遺傳性抗維生素D佝僂病只有在癥狀較為嚴(yán)重時(shí)才可能危及患兒的生命安全，但是由于該癥具有發(fā)病較為緩慢，容易并發(fā)腹瀉、肺炎，以及可能導(dǎo)致患兒機(jī)制抵抗能力下降等特點(diǎn)。因此，對(duì)于遺傳性抗維生素D佝僂病進(jìn)行有效的預(yù)防是至關(guān)重要的，具體的預(yù)防措施主要包括：①加強(qiáng)孕期與哺乳期的保健，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提示孕婦經(jīng)常進(jìn)行戶外活動(dòng)，平衡膳食，多攝入富含維生素D與鈣的食物，如：奶、蝦皮、肝臟、肉、大豆、豆制品、核桃、花生，以及黃色水果、深綠色蔬菜等；②妊娠后期，孕婦每天至少補(bǔ)充維生素D800～1 000 U，以防止患兒發(fā)生先天性佝僂病[6]；③嬰兒期應(yīng)大力倡導(dǎo)純母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)期應(yīng)保持在6個(gè)月以上；④重視嬰兒期的陽(yáng)光照射，在外界氣溫適宜的條件下，充足的陽(yáng)光照射有利于嬰兒體內(nèi)維生素D的轉(zhuǎn)化與吸收，由于受到溫度、季節(jié)、紫外線強(qiáng)度、照射時(shí)間長(zhǎng)短、被照射皮膚面積等因素的影響，陽(yáng)關(guān)直射的實(shí)際效果也會(huì)有所差異。一般情況下，在晴朗的秋天陽(yáng)光下嬰兒保持每天戶外活動(dòng)2 h以上，其體內(nèi)的維生素D基本可以達(dá)到較為理想的轉(zhuǎn)化與吸收效果。

遺傳性抗維生素D佝僂病患兒的早期臨床檢查中，骨骼病變與營(yíng)養(yǎng)性佝僂病較為相似，如果醫(yī)生不能進(jìn)行科學(xué)的檢查與診斷，極有可能造成誤診。該組病例中，被誤診為維生素D缺乏性佝僂病3例，誤診率為37.5%。兩種疾病出現(xiàn)誤診現(xiàn)象的幾率較大，但是臨床治療方法卻存在較大的差異，如果不能保證診斷的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，將可能延誤最佳的治療時(shí)機(jī)。尤其是對(duì)于有低血磷家族史的患兒，診斷中必須考慮到患有低血磷性佝僂病的可能性，避免誤診。遺傳性抗維生素D佝僂病做到早期診斷與及早正規(guī)治療，并且堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，可以明顯減少患兒發(fā)生骨骼畸形的幾率，促進(jìn)患兒的健康成長(zhǎng)。

[1]陳志敏，董關(guān)萍，胡春燕.家族性抗D佝僂病誤診分析及其遠(yuǎn)期隨訪觀察[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15(5)：299-300.

[2]汪伶伶，吳光馳.低磷酸鹽性佝僂病30例[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(14)：929-930.

[3]李培梅，薛令軍，鄒莉.低血磷性抗維生素D佝僂病1例[J].新醫(yī)學(xué)，2003，34(9)：577.

[4]葉文虎，趙壽元.現(xiàn)代臨床遺傳學(xué)[M].合肥：安徽科技出版社，2006：29-33.

[5]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：65-70.

[6]金貞愛(ài)，金正勇.佝僂病診治研究進(jìn)展[J].中國(guó)婦幼保健，2010，25(28)：4161.