齊曉軍

煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺(tái) 264000

損傷控制的理念注重患者的生命救治和病理生理性的控制[1]，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人一定進(jìn)行確定性手術(shù)的理念進(jìn)行了變革。損傷控制骨科(DCO)的理念，形成于20世紀(jì)90年代，其宗旨在于早期快速的骨折處理，待患者情況穩(wěn)定后再進(jìn)行二次確定性的治療。該研究選取該院骨科2008年5月—2011年5月采用DCO原則進(jìn)行治療的70例患者的資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究70例患者為該院骨科收治，男45例，女25例，患者年齡22～51歲，平均年齡33.5歲。其中45例交通事故傷，13例跌落傷，6例打擊傷，6例壓砸傷。損傷所致48例開放性骨折，22例閉合性骨折?；颊吖钦鄄课唬?7例骨盆處多發(fā)傷，23例股骨處多發(fā)傷。

1.2 損傷評(píng)分

70例患者術(shù)前均進(jìn)行損傷評(píng)分[2]，其中損傷程度(ISS)評(píng)分為24～45分，平均分為 31.5分；炎性反應(yīng)（SIRS）評(píng)分為 1～4分，平均為2.83分；格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分為3～15分，平均為10.5分。

1.3 治療方法

根據(jù)損傷控制骨科(DCO)的治療理論把治療方案分為3個(gè)過程。第1階段：早期快速的骨折處理。對(duì)患者的骨折進(jìn)行早期的固定處理，防止大出血危及患者的生命，對(duì)于骨盆損傷的患者采用骨盆支架進(jìn)行治療。該組47例骨盆處損傷出血，早期處理時(shí)均行髂動(dòng)脈斷血術(shù)，14例患者骨盆處臟器有損傷，有9例膀胱損傷早期進(jìn)行支架固定。對(duì)于合并腹部外傷的患者進(jìn)行早期的對(duì)癥治療。第2階段：調(diào)整患者治療狀態(tài)。對(duì)患者所處情況進(jìn)行優(yōu)化治療，保持患者體溫、體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)的穩(wěn)定[3]，注意觀察防止術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生。第3階段：確定性治療。在患者的情況穩(wěn)定后，對(duì)患者情況進(jìn)行明確，根據(jù)患者的實(shí)際情況確定手術(shù)治療方案和內(nèi)固定方法。

患者在第2階段的治療后，所處生理情況得到很大改善，需進(jìn)行確定性的手術(shù)治療。對(duì)于骨盆損傷的患者進(jìn)行弧形鋼板內(nèi)固定術(shù)，13例恥骨聯(lián)合分離通過鋼板內(nèi)固定，7例骼骨翼粉碎性骨折通過弧形鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。股骨損傷的患者，9例通過交鎖髓內(nèi)釘盡心固定，5例通過動(dòng)力髖進(jìn)行固定，3例通過動(dòng)力踝進(jìn)行固定。

1.4 治療中的關(guān)節(jié)點(diǎn)控

1.4.1 合理使用外固定架 當(dāng)患者出現(xiàn)骨折損傷時(shí)，長時(shí)間的手術(shù)治療會(huì)使人體的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生變化，產(chǎn)生額外的生理性的應(yīng)激。通過使用外固定架可使這種反應(yīng)的發(fā)生降到最低，這在一定程度上合理解決了既要控制患者的病情又要照顧到患者的生理感受之間的矛盾[4]，但在固定架的使用上應(yīng)注意防止感染的發(fā)生。

1.4.2 二次手術(shù)的選擇 對(duì)于患者二次手術(shù)治療時(shí)間的選擇，現(xiàn)階段無明確的臨床標(biāo)準(zhǔn)，筆者建議在患者進(jìn)行外固定后應(yīng)及時(shí)的進(jìn)行髓內(nèi)釘固定術(shù)。

1.4.3 固定術(shù)的選擇 在患者接受固定治療時(shí)，早期固定重點(diǎn)在于及時(shí)，不必嚴(yán)格苛求骨折的準(zhǔn)確復(fù)位[5]，但對(duì)于有開放性創(chuàng)傷的患者應(yīng)嚴(yán)格注意清創(chuàng)，防止感染的發(fā)生。后期進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，考慮到患者機(jī)體的功能仍在恢復(fù)過程中，臨床上建議使用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行固定，減少對(duì)手術(shù)對(duì)患者的損傷，使患者早日恢復(fù)健康。

2 結(jié)果

該研究中患者死亡率為14.3%（10/70），急性呼吸窘迫綜合征1例，失血過多死亡9例。其余患者通過3～13個(gè)月的隨訪，患者恢復(fù)良好，骨折愈合時(shí)間為4～12個(gè)月，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

現(xiàn)階段，多發(fā)性的創(chuàng)傷越來越多，患者在受到致病創(chuàng)傷的同時(shí)，身體結(jié)構(gòu)上大都有骨折。怎樣去改善患者的狀況，降低患者的死亡率成為每一個(gè)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生需要面對(duì)的問題。多發(fā)外傷的患者多數(shù)生理狀態(tài)不佳，若在此時(shí)進(jìn)行超負(fù)荷的手術(shù)治療，這對(duì)患者的生命構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，及時(shí)能順利通過早期手術(shù)，在術(shù)后并發(fā)癥的處理上也將面對(duì)重重困難。此時(shí)，DCO理念的提出和應(yīng)用，合理解決了這一問題，對(duì)于提高骨科損傷患者的診治水平發(fā)揮了重要的作用。其提倡分階段的治療過程，通過醫(yī)療方法來控制患者在圍手術(shù)期的并發(fā)癥問題，從而減少患者受到的生理傷害，達(dá)到提高患者生存率的目的[6]。DCO理論的應(yīng)用減少了不正確的治療方式帶來的嚴(yán)重后果，對(duì)于患者來說，減少了炎癥反應(yīng)期的生理性應(yīng)激變化，外固定架及微創(chuàng)固定術(shù)的應(yīng)用較少了患者受到的損傷，在臨床實(shí)踐上取得了很好的效果。

在DCO治療過程中，不僅需要完善的醫(yī)療設(shè)備，更需要一個(gè)合理搭配、相互配合的團(tuán)隊(duì)，這要求創(chuàng)傷骨科的醫(yī)療人員提高業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)對(duì)DCO過程的認(rèn)識(shí)、機(jī)體臟器的功能水平及并發(fā)癥的防治等，通過適當(dāng)?shù)腎CU支持后，在進(jìn)行合理的手術(shù)治療。

該組70例多發(fā)性外傷患者，在早期診斷時(shí)，由于患者損傷程度較為嚴(yán)重，因此可以通過體征及胸腹穿刺做出早期判斷，再視患者的情況進(jìn)行針對(duì)性治療。死亡病例上，早期患者死亡為骨盆骨折導(dǎo)致出血過多，后期死亡原因?yàn)楦腥緦?dǎo)致機(jī)體多器官功能不全。因此，對(duì)于骨盆損傷的患者早期應(yīng)注意控制出血。

綜上所述，DCO的治療方法優(yōu)化了診斷和治療環(huán)節(jié)，提高了患者的傷后生存率。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，DCO將會(huì)發(fā)揮更加重要的作用。

[1]Craig S Robins，Hans-Christopher ，Alan L Jones，et al．Damage control orthopedics：evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopedics trauma[J]．Journal of Bone and Joint Surgery，2005，87(2)：434．

[2]徐建杰，潘志軍，鄭強(qiáng)．骨科損傷控制[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(10)：796-797．

[3]Asensio JA，Petrone P,Roldan G，et al．Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of posttraumatic open abdomen[J].Arch Surg，2004，139(2)：209-215.

[4]王雷，蔣電明．損傷控制骨科的理論與實(shí)踐[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(6)：561-564．

[5]吳雪暉，羅飛，謝肇，等．應(yīng)用損害控制策略治療下肢多發(fā)性骨折[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(6)：507-511．

[6]楊洪昌，陳仲，吳兆樣，等．損傷控制性手術(shù)在多發(fā)骨折為主的嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(6)：515-517．