朱盛興

河南省鄭州市鄭州人民醫(yī)院，河南鄭州 450052

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor,GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，其中60%～70%發(fā)生在胃，20%～30%發(fā)生在小腸，可發(fā)生于各年齡段，高峰年齡50～70歲，男女性發(fā)病率相近。消化道出血是其臨床表現(xiàn)之一,包括嘔血、黑便、貧血等癥狀。該院2009年1月—2012年1月收治11例以消化道出血為首發(fā)癥狀的胃間質(zhì)瘤（Gastric Stromal Tumor,GST），行手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床表現(xiàn)

11例患者男7例，女4例，年齡67～42歲，平均54.5歲。均以消化道出血為首發(fā)癥狀，6例表現(xiàn)為黑便，伴上腹隱痛不適、惡心、脹悶、食欲不振、身體消瘦。5例表現(xiàn)為嘔血，伴脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、表情淡漠、煩躁。查體均有上腹部壓痛，2例上腹部可觸及包塊。病程2 d～3年。

1.2 輔助檢查

6例腹部CT及彩超提示上腹部包塊，與胃壁關(guān)系密切，5例胃鏡提示胃腔內(nèi)包塊。血常規(guī):血紅蛋白6～10 g。術(shù)中及術(shù)后均行冰凍、常規(guī)病理及免疫組織化學(xué)檢查。

2 治療及結(jié)果

11例患者中，6例行限期手術(shù)，5例在糾正休克后或同時(shí)行急診手術(shù)治療。2例行全胃切除，余行胃部分切除術(shù)，切除標(biāo)本見瘤體大小為20.0 cm×13.0 cm至 5.5 cm×3.5 cm，7例為黏膜下瘤體，突向胃腔，余為黏膜下并累及漿膜，向腔內(nèi)外生長，其中央見破裂或潰瘍，部分可見活動(dòng)性出血，均無鄰近器官浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)播散。11例均做快速冰凍及常規(guī)病理，免疫組化CD117和CD34表達(dá)陽性，診斷為胃間質(zhì)瘤。術(shù)后經(jīng)抗感染，抑酸及營養(yǎng)支持等治療，所有病人均痊愈出院。

3 討論

胃腸道間質(zhì)腫瘤是一種發(fā)生于消化道的少見的非上皮性腫瘤,其中發(fā)生于胃的間質(zhì)瘤占胃腫瘤的3%，可能起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞[1],具有C-kit基因突變和kit蛋白（CD117）表達(dá)的生物學(xué)特征。其發(fā)病與KIT(酪胺酸激酶跨膜受體蛋白)信號(hào)通路的激活有關(guān)[2]。在病理特征上，瘤體呈膨脹性生長，可向黏膜下或漿膜下浸潤形成球形或分葉狀的腫塊。腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，直徑1～20 cm大小不等，質(zhì)地堅(jiān)韌，境界清楚，表面呈結(jié)節(jié)狀。其癥狀和體征均為非特異性，瘤體小時(shí)癥狀不明顯，可有上腹部不適或食欲不振的消化道癥狀，部分可伴有黑便，瘤體較大可捫及腹部腫塊，上腹部有壓痛，常有嘔血及便血等消化道出血表現(xiàn)，并有貧血、消瘦、乏力等慢性消耗性癥狀。該組病例中5例以急性上消化道大出血為首發(fā)癥狀，且平素?zé)o特殊不適，便證實(shí)了其癥狀的非特異性。

早期胃間質(zhì)瘤缺乏典型癥狀，難以明確診斷。超聲內(nèi)鏡較敏感，能分辨出消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，對(duì)于黏膜下腫瘤的定位及定性有極大的意義，可以發(fā)現(xiàn)直徑＜2 cm的胃壁腫瘤。較大的胃間質(zhì)瘤行CT及MRI檢查則可發(fā)現(xiàn)胃腔外生長的結(jié)節(jié)性腫塊以及有無腫瘤轉(zhuǎn)移。近來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[3]，胃超聲造影診斷GST具有較高的臨床參考價(jià)值，能根據(jù)腫瘤的輪廓、形態(tài)、生長部位、內(nèi)部回聲特征及瘤體大小來分析其良、惡性可能(對(duì)交界性腫物較難判斷)，有助于腫瘤的定位和定性診斷，為臨床早期診斷和早期治療提供有價(jià)值的客觀依據(jù)。組織標(biāo)本的免疫組化檢測顯示CD117和CD34過度表達(dá)，是最終確診的依據(jù)。腫瘤長徑＞5 cm和核分裂數(shù)＞5個(gè)/50高倍視野提示傾向于惡性，預(yù)示預(yù)后不良[4]。

手術(shù)切除是首選及有可能治愈的唯一方法。對(duì)于胃和結(jié)直腸間質(zhì)瘤，由于少見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此無須常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。GISTs對(duì)于放療、化療均不敏感。近年來分子靶點(diǎn)藥物的研究使GISTs的治療進(jìn)入了新的時(shí)代。Imatinib(即STI521,gleevec,glivec,格列衛(wèi))是一種酪氨酸激酶抑制劑，可以迅速而顯著地抑制GISTs的酪氨酸激酶活性，抑制細(xì)胞增殖，誘發(fā)凋亡[5]。它為胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后治療提供了有效的方法，使用該藥物輔助治療1年，可減少復(fù)發(fā)率。

GISTs伴消化道出血，可能是其生長較快時(shí)瘤體頂端供血不足導(dǎo)致糜爛而發(fā)生出血，其出血量常較小，速度慢，常表現(xiàn)為便血。因間質(zhì)瘤的黏膜面有豐富的血管，當(dāng)糜爛潰瘍侵犯較大血管或質(zhì)硬食物劃破血管時(shí)，可發(fā)生大出血，其出血量大，速度快，短期內(nèi)即可出現(xiàn)休克征像，如不及時(shí)處理，可危及生命。此時(shí)需與門脈高壓癥相鑒別，否則極易引起誤診而導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療。因此，術(shù)前盡可能明確診斷對(duì)治療方法及術(shù)式的選擇有重要意義。該組病例中，對(duì)消化道大出血的病人，常規(guī)應(yīng)用內(nèi)科藥物治療，如：質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、生長抑素持續(xù)泵入以及去甲腎上腺素或冰鹽水洗胃等處理促使血管收縮，同時(shí)補(bǔ)液輸血糾正休克，爭取在出血間歇期行急診胃鏡檢查。該組胃鏡檢查均有陽性發(fā)現(xiàn)，其重要性不言而喻。對(duì)于便血的病人，即便是術(shù)前胃鏡發(fā)現(xiàn)腫塊，亦盡量不要當(dāng)時(shí)行組織活檢。首先，活組織檢查不易取得腫瘤組織，其次如取材部位不當(dāng)，當(dāng)時(shí)即可引起不必要的大出血，從而使限期手術(shù)轉(zhuǎn)為急診手術(shù)，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性增加。

總而言之，對(duì)于胃間質(zhì)瘤發(fā)生消化道大出血病人，在消化道出血的間歇期，應(yīng)用血凝酶、生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物止血及補(bǔ)血的同時(shí)，及時(shí)行電子胃鏡的檢查，對(duì)于明確診斷有很大的幫助，也為手術(shù)探查提供了臨床證據(jù)支持。而便血的病人，則應(yīng)完善CT、胃鏡、腫瘤標(biāo)志物等檢查，充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備后再行手術(shù)治療。治療上，無論藥物保守治療是否能止血，其短期內(nèi)再出血率較高，均應(yīng)在糾正休克后（或者同時(shí)），盡快行急診手術(shù)，這樣可顯著降低反復(fù)出血對(duì)病人重要臟器功能的影響，提高手術(shù)成功率，挽救病人生命。

[1]Rossi CR,Mocellin S,Mencarelli R,et al.Gastrointestinal stromal tumors:from a surgical to a molecular app roach[J].Int J Cancer,2003,107:171.

[2]Kindblom LG,Remotti HE,Aldenborg F,et al.Gastrointestinal pacemaker cell tumor(GIPACT):gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal[J].Am J Pathol,1998,152:1259.

[3]汪賢臣，施江，余秀華，等.胃間質(zhì)瘤超聲造影和胃鏡檢查應(yīng)用比較[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2011，8（5）：1033-1038.

[4]揭志剛,謝小平,秦克旺,等.胃腸道間質(zhì)瘤預(yù)后因素的臨床分析[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(3):210.

[5]HeinrichMC,Blanke CD,Druker BJ,et al.Inhibition of KIT tyrosine kinase activity:a novel molecular approach to the treatment of KIT-positive malignancies[J].J Clin Oncol,2002,20(6):1692.