張志芳 戴春林 徐 勇

蘇州市衛(wèi)生局，江蘇蘇州 215004

電子健康檔案(Electronic Health Record,EHR)的研究，在中國，起步較晚,伴隨著衛(wèi)生信息系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生信息化的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的研究與建設(shè)逐步展開?？傮w來看，在具體應(yīng)用中仍然存在許多的問題,這就導(dǎo)致當(dāng)前以EHR為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)不能滿足需要，需要進一步加強全面系統(tǒng)地研究。

1 目前衛(wèi)生信息系統(tǒng)存在的問題

目前，對于電子健康檔案建設(shè)主要存在以下問題：①缺乏清晰明確的概念。作為城市社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的核心內(nèi)容,EHR缺乏明確的界定,其內(nèi)涵外延與功能都缺乏清晰的定義和明確的劃分,導(dǎo)致了開發(fā)與實施中的混亂；②缺乏標(biāo)準規(guī)范。對于電子健康檔案，包含健康信息廣泛豐富,但缺乏符合中國實際的EHR信息分類及格式規(guī)范,造成了在推廣應(yīng)用中出現(xiàn)健康檔案內(nèi)容無法統(tǒng)一、指標(biāo)無法規(guī)范、格式無法一致等難題,導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生健康信息利用率低。③對衛(wèi)生信息缺乏深層次分析研究與再利用。當(dāng)前由于健康信息不統(tǒng)一,使得在EHR研究中信息技術(shù)與分析應(yīng)用不夠,造成大量低水平重復(fù)建設(shè)與資源浪費,出現(xiàn)“網(wǎng)路暢通”與“信息孤島”共存的尷尬局面。另外，中國在衛(wèi)生信息收集的質(zhì)量、衛(wèi)生信息質(zhì)量監(jiān)控、衛(wèi)生信息充分利用、信息資源的部門分割、衛(wèi)生信息管理、衛(wèi)生信息為政府決策服務(wù)等方面仍存在明顯不足。

2000年以來，部分地區(qū)逐漸開展了區(qū)域衛(wèi)生信息化的探索。各業(yè)務(wù)部門的信息化進入了快速發(fā)展階段，衛(wèi)生部也相繼出臺了《醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)功能規(guī)范》與《數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準》，但2003年的SARS危機讓大家認識到了部門、區(qū)域信息化分散發(fā)展所帶來的嚴重問題，各地、各部門健康信息相互隔離。近年來，雖然政府的信息化建設(shè)水平有了長足的進步，衛(wèi)生部主持開發(fā)了疫情上報、突發(fā)公共事件應(yīng)急指揮等垂直管理的信息系統(tǒng)，為跨區(qū)域間業(yè)務(wù)信息的交互提供了新的模式，發(fā)揮了重要作用，但也存在各地、各部門健康信息封閉性問題，不能實現(xiàn)與其他系統(tǒng)有效的信息共享。

2 衛(wèi)生信息系統(tǒng)研究的必要性

2009年，國務(wù)字頒布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出要逐步建立統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實時監(jiān)管的衛(wèi)生信息系統(tǒng)。把衛(wèi)生信息化建設(shè)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重要組成內(nèi)容，為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民群眾健康水平提高提供有效支撐和保障。陳竺部長把區(qū)域衛(wèi)生信息化喻為支撐整個新醫(yī)改的 “四梁八柱”。區(qū)域衛(wèi)生信息化的總體思路是加強頂層設(shè)計，統(tǒng)一標(biāo)準規(guī)范、整合信息資源、實現(xiàn)互聯(lián)互通，提高衛(wèi)生資源利用效率和質(zhì)量。以居民健康為中心，以衛(wèi)生業(yè)務(wù)為主線，服務(wù)居民，方便管理，為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)做好服務(wù) 。

2009年衛(wèi)生部出臺了基于健康檔案與電子病歷的一系列數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元標(biāo)準和功能框架，為區(qū)域衛(wèi)生信息化發(fā)展提供了統(tǒng)一的標(biāo)準。雖然此部分標(biāo)準在實踐過程中還需要不斷完善，但卻給數(shù)據(jù)中心平臺的建設(shè)指明了方向。區(qū)域衛(wèi)生信息化至此真正邁入了規(guī)范發(fā)展時期，為將來跨區(qū)域間數(shù)據(jù)的交換共享打下了基礎(chǔ)。

3 感知健康區(qū)域衛(wèi)生信息服務(wù)系統(tǒng)研究的主要思路

以居民健康為中心，以衛(wèi)生業(yè)務(wù)為主線，通過把物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、智能體檢終端、智能卡、電子銀行帳戶技術(shù)等現(xiàn)代科技手段應(yīng)用于衛(wèi)生健康服務(wù)行業(yè)。立足于以信息技術(shù)推動區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，把衛(wèi)生信息化建設(shè)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重要組成內(nèi)容，為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民群眾健康水平提高提供有效支撐和保障。通過信息化，緩解“看病難、看病貴”問題。在蘇州市建立覆蓋全市的包含電子病歷、醫(yī)院間服務(wù)互認、醫(yī)?；ネ?、居民健康信息監(jiān)測、健康風(fēng)險評估、網(wǎng)絡(luò)健康教育與咨詢等系統(tǒng)的數(shù)字化衛(wèi)生信息服務(wù)體系，形成統(tǒng)一的標(biāo)準化電子醫(yī)療信息采集、存儲、分析、利用、共享的平臺。以居民電子健康檔案、電子病歷為主線，建立區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)共享平臺與分析利用平臺，真正實現(xiàn)衛(wèi)生信息為居民健康服務(wù)，為衛(wèi)生業(yè)務(wù)部門管理服務(wù)，為政府衛(wèi)生決策服務(wù)的目標(biāo)。通過蘇州市感知健康區(qū)域衛(wèi)生信息服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，不但要實現(xiàn)社區(qū)與社區(qū)之間，醫(yī)院與醫(yī)院之間信息共享，而且更需要實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)之間的數(shù)據(jù)共享。構(gòu)建區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)之間信息互通、雙向轉(zhuǎn)診、結(jié)算簡便的統(tǒng)一模式，形成行政管理機構(gòu)—醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一體化管理服務(wù)體系。

通過一卡通工程的實施，醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)流程進行了優(yōu)化，利用自助掛號收費機，嵌入了社保與銀行卡的收費功能，實現(xiàn)了居民自助掛號與收費，減少了窗口排隊問題。推進了統(tǒng)一預(yù)約掛號平臺，市民可以通過手機與網(wǎng)站多種方式，預(yù)約掛到大醫(yī)院專家號，從而將原本需要到醫(yī)院盲目等待變成了可預(yù)期的等待。緩解了候診區(qū)排隊問題。通過實施跨機構(gòu)間統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診，解決了醫(yī)院—社區(qū)間轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)下的問題，充分體現(xiàn)了醫(yī)院、社區(qū)分級醫(yī)療的目的。充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療“看門人”的作用，減少了居民對醫(yī)院優(yōu)質(zhì)專家資源的盲目需求。通過一卡通工程，建立了衛(wèi)生信息平臺，利用聯(lián)通各醫(yī)療單位間的衛(wèi)生城域網(wǎng)，每日定時收集來自各醫(yī)療單位的信息，不但建立了居民的電子健康檔案，而且解決了檔案數(shù)據(jù)的及時、準確與完整性問題?；谝呀?jīng)建立的居民電子健康檔案，在社區(qū)推行初步的健康管理，利用電子健康檔案數(shù)據(jù)，對居民健康狀況分析，生成健康指導(dǎo)意見，提供給市民，從而幫助市民維護自身的健康，降低疾病的風(fēng)險。利用一卡通建立的數(shù)據(jù)平臺，在各醫(yī)療機構(gòu)間實現(xiàn)了檢驗、檢查結(jié)果互認，減少病人的重復(fù)檢查。

蘇州市區(qū)共有7個行政區(qū)，分別是滄浪區(qū)、金閶區(qū)、平江區(qū)、新區(qū)、園區(qū)、相城區(qū)、吳中區(qū)；本項目一方面將在一卡通覆蓋的滄浪、金閶、平江3個古城區(qū)的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)市區(qū)7個區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋。另一方面，基于已經(jīng)建立的居民電子健康檔案，構(gòu)建面向市民的健康管理體系，通過醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)動，實現(xiàn)對全市居民全程健康管理和疾病管理服務(wù)，提高整體居民的健康水平，幫助市民維護自身的健康。

對于政府和衛(wèi)生主管部門，蘇州市本項目和一卡通項目的建設(shè)將實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置和充分利用，有效發(fā)揮了政府公共財政的運轉(zhuǎn)效率，提高了政府對醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)的綜合監(jiān)督管理能力，推動蘇州市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

4 感知健康區(qū)域衛(wèi)生信息服務(wù)系統(tǒng)的主要內(nèi)容

4.1 利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，感知健康，建立健康信息采集系統(tǒng)

利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來感知居民的健康，獲知其所處的健康狀況，通過醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)分析與智能化軟件系統(tǒng)的判斷，評估出居民所面臨的疾病與包含的健康危險因素，從而指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生與健康管理師采取對應(yīng)的策略來幫助居民實現(xiàn)個體化健康干預(yù)，并評價其效果。

4.2 建立“一卡通”工程，緩解大醫(yī)院“看病難、看病貴”問題

蘇州市區(qū)3個古城區(qū)一卡通已經(jīng)得到應(yīng)用，通過本項目實現(xiàn)7個區(qū)之間的覆蓋，需要解決不同社保機構(gòu)間形成的居民數(shù)據(jù)共享問題；銀行賬戶與社保卡關(guān)聯(lián)后，醫(yī)院與銀行間形成的結(jié)算體系也是本項目關(guān)注的內(nèi)容。蘇州古城區(qū)范圍內(nèi)社區(qū)與醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)已經(jīng)建立，可以在古城區(qū)任何一家社區(qū)，掛到市區(qū)各綜合醫(yī)院的專家號，并將居民在社區(qū)的初診信息傳遞給醫(yī)院醫(yī)生。該項目的重點是要實現(xiàn)七個區(qū)的社區(qū)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)應(yīng)用。并對醫(yī)院的住院電子病歷地址信息進行標(biāo)準化改造，醫(yī)院將出院病人信息傳遞給中心平臺時，平臺就可以根據(jù)結(jié)構(gòu)化的病人家庭地址信息將病人自助分配到居住地所在社區(qū)，從而實現(xiàn)社區(qū)對居民出院后的配套服務(wù)。蘇州現(xiàn)階段醫(yī)院的住院電子病歷家庭地址欄不是結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容，則只能通過人工方式實現(xiàn)出院病人與所在社區(qū)的對應(yīng)關(guān)系。通過解決醫(yī)院端病人家庭地址結(jié)構(gòu)化輸入問題，這樣才能實現(xiàn)信息化的轉(zhuǎn)上與轉(zhuǎn)下，達到醫(yī)院、社區(qū)分級聯(lián)動的目的。另外，統(tǒng)一預(yù)約掛號平臺在蘇州市區(qū)已經(jīng)得到初步的應(yīng)用，對應(yīng)的技術(shù)問題基本得到解決?，F(xiàn)階段是需要醫(yī)院開放更多的專家號，提供更規(guī)范的統(tǒng)一服務(wù)。本項目研究的重點是利用信息中心平臺，對在醫(yī)院預(yù)約掛號過程中爽約的居民，進行數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)跨醫(yī)院間的約束，從而提高其爽約成本，維護預(yù)約掛號平臺的正常運行。

4.3 建立動態(tài)、準確、完整的居民電子健康檔案

蘇州的電子健康檔案已經(jīng)采集了社區(qū)端健康檔案數(shù)據(jù)、醫(yī)院門診電子處方、檢驗檢查結(jié)果、用藥記錄與醫(yī)療服務(wù)記錄、住院小結(jié)與病案首頁信息，構(gòu)成了內(nèi)容相對比較豐富的電子健康檔案，本項目將突出對采集數(shù)據(jù)的質(zhì)量進行控制。另外，為了增強健康檔案數(shù)據(jù)的完整性，需要推行標(biāo)準化的電子病歷，區(qū)域影像數(shù)據(jù)共享，這些是本項目研究的重要內(nèi)容

4.4 建立居民健康風(fēng)險評估與健康管理系統(tǒng)

利用已經(jīng)建立的居民電子健康檔案平臺，分析居民的主要健康指標(biāo)，實現(xiàn)對人群的分類管理，將人群分為患病人群、高危人群、健康人群。針對不同的人群，采取不同的干預(yù)手段。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建立各種慢性病的風(fēng)險評估技術(shù)，形成居民健康風(fēng)險評估系統(tǒng)是本項目的重點。對于已經(jīng)出現(xiàn)疾病的居民，通過醫(yī)院、社區(qū)接受治療，控制疾病。對于有慢病高危因素的人群，制定個性化的健康干預(yù)計劃，從生活方式、營養(yǎng)、運動、心理多方面來干預(yù)控制危險因素，從而防止疾病的發(fā)生。對于健康人群，定期發(fā)送健康知識，幫助其保持健康。在居民健康風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，建立網(wǎng)絡(luò)健康教育與咨詢系統(tǒng)，為預(yù)防疾病發(fā)生提供全方位的一級預(yù)防服務(wù)。讓居民了解其不健康的危險因素，從而采取對策來維護自身健康。因此提供針對性的健康知識是本項目的關(guān)鍵，需要實施電子健康教育處方工程，作為健康教育的重要內(nèi)容。

4.5 衛(wèi)生管理決策系統(tǒng)

建立電子健康檔案數(shù)據(jù)庫與電子病歷數(shù)據(jù)庫，定期采集各醫(yī)療單位的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，利用各種知識庫、方法庫，通過對平臺數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)規(guī)律、特點和問題，作出決策結(jié)論，應(yīng)用于衛(wèi)生管理和科研服務(wù)。本項目側(cè)重于基于居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)分析，利用已經(jīng)建立的數(shù)據(jù)庫，獲知疾病的分布狀況，為決策服務(wù)。因此知識庫與方法庫是本項目的關(guān)鍵技術(shù)點。

4.6 信息安全體系

利用本項目建立的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，要實現(xiàn)面向衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療部門、居民共同應(yīng)用。故對于中心平臺的數(shù)據(jù)安全保護尤為重要。中心平臺信息安全保護需符合國家三級保護的要求。針對醫(yī)療部門的應(yīng)用，醫(yī)生的可視化電子簽名與電子病歷的數(shù)字認證也需要規(guī)范與實施。在面向居民的服務(wù)過程中，居民的隱私保護是突出的重點，因此對居民采取實名制認證、手機密碼驗證、訪問服務(wù)跟蹤、分權(quán)限管理是本項目需要研究的重點。對于提供居民外部訪問的網(wǎng)站安全，也是要重點保護的對象，需防范黑客入侵與數(shù)據(jù)竊取。

感知健康衛(wèi)生信息服務(wù)工程包含的內(nèi)容復(fù)雜，涉及的關(guān)鍵技術(shù)眾多，有些方面在蘇州區(qū)域衛(wèi)生信息化推進過程中已經(jīng)解決，但有些需要進一步完善。

[1]羅愛靜.衛(wèi)生信息管理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:7.

[2]呂孟濤,李道蘋.電子健康檔案現(xiàn)狀分析與展望[J].醫(yī)學(xué)與社會,2006,19(7):60.