張春英 吳 冰

長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，吉林長(zhǎng)春 130031

2007年中國(guó)老齡科研中心調(diào)查顯示：60歲以上老年人口在中國(guó)已達(dá)1.49億，預(yù)計(jì)到2025年老年人口將上升到總?cè)丝诘?0%左右，空巢老人逐漸增多，老年人中患慢性病的比例為69.2%。大部分老年人對(duì)慢性病危害認(rèn)識(shí)不足，而且不了解這類(lèi)疾病需要長(zhǎng)期治療。該社區(qū)已開(kāi)展以醫(yī)護(hù)組合模式對(duì)患慢性病的空巢老人上門(mén)隨訪(fǎng)、心理咨詢(xún)等工作，但中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生起步較晚該文就目前國(guó)內(nèi)外在社區(qū)空巢老年慢性病隨訪(fǎng)中的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行闡述，探討中國(guó)社區(qū)空巢老年慢性病隨訪(fǎng)存在的問(wèn)題并提出對(duì)策[1]。

1 隨訪(fǎng)的產(chǎn)生背景及發(fā)展過(guò)程

1.1 產(chǎn)生背景

由于家庭結(jié)構(gòu)的演變使空巢老年人增多，該社區(qū)回遷居民較多，家庭無(wú)固定收入，子女多外出打工，家里只留下1個(gè)或2個(gè)老人，增大了他們就醫(yī)及獨(dú)立生活的難度。人口老齡化帶來(lái)的老年衛(wèi)生保健供求矛盾已經(jīng)成為社會(huì)性問(wèn)題[2]。隨訪(fǎng)社區(qū)空巢老年慢性病應(yīng)達(dá)到的目的是提高他們的生活質(zhì)量及改善孤獨(dú)的心理。研究和實(shí)踐證明最合理有效的辦法是醫(yī)護(hù)組合模式進(jìn)行社區(qū)家庭訪(fǎng)視，對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)均有益處，可以使他們的生活質(zhì)量提高[3]。

1.2 發(fā)展過(guò)程

隨訪(fǎng)系指醫(yī)療工作中，為了定期了解慢病病人生活行為、并發(fā)癥、用藥情況等，采取的以門(mén)診，電話(huà)預(yù)約，家庭訪(fǎng)視等了解病情的手段。目前該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要針對(duì)社區(qū)空巢老年慢性病如糖尿病、高血壓等開(kāi)展隨訪(fǎng)工作。開(kāi)展工作之初，由全科醫(yī)生獨(dú)自完成，包括測(cè)量血壓，身高，體重，糖尿病食譜制訂，書(shū)寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄，加之社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)醫(yī)療工作，工作量大，很難保證服務(wù)質(zhì)量，如果都采取入戶(hù)隨訪(fǎng)，也很難保證及時(shí)性，連續(xù)性。隨后護(hù)理人員參與隨訪(fǎng)，但分別從醫(yī)療，護(hù)理兩方面指導(dǎo)，同時(shí)書(shū)寫(xiě)各自隨訪(fǎng)記錄，對(duì)病人缺乏綜合性評(píng)估指導(dǎo)，鑒于以上情況，二者組合會(huì)更有利于開(kāi)展隨訪(fǎng)工作，尤其空巢老人隨訪(fǎng)，逐步探索形成現(xiàn)在的以醫(yī)護(hù)組合模式，即符合現(xiàn)在推行的家庭醫(yī)生工作理念，又符合實(shí)際工作的需要，醫(yī)生書(shū)寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄，同時(shí)與護(hù)士共同填寫(xiě)病人健康評(píng)估手冊(cè)，堅(jiān)持主動(dòng)性、綜合性、個(gè)體性、及時(shí)性、連續(xù)性的隨訪(fǎng)原則。

①主動(dòng)性：通過(guò)醫(yī)護(hù)組合模式主動(dòng)為老人提供健康教育，建立家系圖，研究其家庭慢病發(fā)生趨勢(shì)，有針對(duì)性開(kāi)展健康教育，引導(dǎo)慢病家庭建立健康生活方式；每周二、周四下午開(kāi)展健康大講堂活動(dòng)，利用校報(bào)、廣播、宣傳單進(jìn)行宣傳，發(fā)放高血壓、糖尿病自我管理小冊(cè)子、胸卡等；組織適合老人的體育和文娛活動(dòng)，豐富老人的業(yè)余文化生活，如每天上午9：30在中心正門(mén)帶領(lǐng)老人做手指操、打太極扇和跳健身舞等，并動(dòng)員老人主動(dòng)參與。

②綜合性:采取干預(yù)飲食、運(yùn)動(dòng)等生活行為，改善孤獨(dú)心理、防治老年抑郁癥，藥物治療、防治并發(fā)癥的綜合性管理,幫助能自理的空巢老人實(shí)行自我管理。

③個(gè)體性:根據(jù)空巢老人獨(dú)居具體情況等制定個(gè)體化的隨訪(fǎng)策略，社區(qū)根據(jù)老人慢病病程、并發(fā)癥、不良生活習(xí)慣和嗜好、既往治療史及不良反應(yīng)等制定有針對(duì)性的個(gè)體化慢病管理方案。

④及時(shí)性:通過(guò)定期隨訪(fǎng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。醫(yī)護(hù)人員24 h電話(huà)暢通，使老人可以隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系尋求幫助。并在堅(jiān)持對(duì)空巢老人每月至少1次面對(duì)面隨訪(fǎng)的基礎(chǔ)上，盡量做到老人有需求時(shí)，醫(yī)護(hù)人員第1個(gè)到達(dá)。

⑤連續(xù)性:每一個(gè)醫(yī)護(hù)組合都有相對(duì)固定的服務(wù)區(qū)域，便于與老人建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，掌握和了解老人的現(xiàn)狀，便于服務(wù)的連續(xù)性。

2 隨訪(fǎng)管理

除電話(huà)隨訪(fǎng)，門(mén)診就診，對(duì)空巢老年慢性病病人每月至少1次面對(duì)面隨訪(fǎng)。

②參照國(guó)家相關(guān)要求確定隨訪(fǎng)時(shí)間。利用日常診療、居民健康建檔和健康體檢等多種方式，使高血壓、糖尿病等空巢老年慢性病患者早期發(fā)現(xiàn)，提高發(fā)現(xiàn)、登記率。從而加強(qiáng)慢性病患者的隨訪(fǎng)管理，每季度免費(fèi)為糖尿病人測(cè)量1次血糖，全面身體檢查1次/年，提高患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

③隨訪(fǎng)內(nèi)容參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》執(zhí)行。

④隨訪(fǎng)方式：門(mén)診，電話(huà)預(yù)約，主要采取家庭訪(fǎng)視。

2.1 醫(yī)護(hù)組合模式

醫(yī)護(hù)組合模式由1名全科醫(yī)師，至少1名臨床護(hù)理工作5年以上的護(hù)士組成。而過(guò)去僅靠全科醫(yī)生“單打獨(dú)斗”是不可能實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性、全面性的管理。因而這種組合模式能更好為社區(qū)中的空巢老人提供預(yù)防、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)。醫(yī)護(hù)每次對(duì)空巢老人隨訪(fǎng)時(shí)間≥30 min；共同討論老人主要存在的問(wèn)題，做好健康評(píng)估、指導(dǎo)，而且醫(yī)護(hù)通過(guò)與老人建立代子女式關(guān)系，更好地把衛(wèi)生服務(wù)融進(jìn)社區(qū)。

2.2 醫(yī)護(hù)組合模式開(kāi)展隨訪(fǎng)

該中心通過(guò)醫(yī)護(hù)組合模式對(duì)164例空巢老年慢性病病人進(jìn)行家庭訪(fǎng)視，首先與老人進(jìn)行溝通，尊重、體貼和關(guān)愛(ài)老人，視老人如父母，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。其次由護(hù)士與老人電話(huà)預(yù)約何時(shí)入戶(hù)隨訪(fǎng)方便，醫(yī)護(hù)一起走進(jìn)家庭，避免單獨(dú)隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)血壓、血糖、體質(zhì)指數(shù)、干預(yù)飲食、運(yùn)動(dòng)，及時(shí)心理疏導(dǎo)，提出合理的護(hù)理措施，講解藥物作用與副作用，促膝談心形成忘年交，使醫(yī)護(hù)人員成為多個(gè)空巢老人的共同子女，保持24 h電話(huà)暢通，隨時(shí)幫助老人解決生活中的實(shí)際問(wèn)題，1年后發(fā)現(xiàn)老人的治療依從性和生活質(zhì)量均提高。

3 組合隨訪(fǎng)存在的問(wèn)題及對(duì)策

3.1 社區(qū)醫(yī)護(hù)

人員數(shù)量相對(duì)不足，衛(wèi)生部2007年公布：至2006年年底，中國(guó)共有護(hù)士142.6萬(wàn)人，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的護(hù)士約為10萬(wàn)人，不到總?cè)藬?shù)的1／l0。同時(shí)國(guó)家要求每600戶(hù)居民擁有1名家庭醫(yī)生，至少1名護(hù)士，隨著老年慢性病病人的增多，尤其空巢老人隨訪(fǎng)頻次高，隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，入戶(hù)隨訪(fǎng)的需求加大，能夠入戶(hù)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量明顯不足。衛(wèi)生主管部門(mén)為了達(dá)到為更多的慢性病患者提供家庭訪(fǎng)視服務(wù)，應(yīng)計(jì)劃性地增加社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，其中，尤為重要的是增加從事老年護(hù)理的專(zhuān)業(yè)人員。

3.2 隨訪(fǎng)

人員綜合素質(zhì)有待提高，隨訪(fǎng)人員不僅要具備較強(qiáng)的溝通能力，還要不斷更新自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)；包括溝通技巧、隨訪(fǎng)工作知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)、法律常識(shí)等，使自身的服務(wù)水平得到提高。由于空巢老年慢性病病人的特殊性，除具備疾病相關(guān)知識(shí)，還能帶給老人家庭的溫暖，用醫(yī)護(hù)人員的愛(ài)心，換來(lái)老人的舒心，用醫(yī)護(hù)人員的細(xì)心，換來(lái)老人的歡心，用醫(yī)護(hù)人員全心全意的服務(wù)，換來(lái)空巢老人的放心，提高空巢老人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿(mǎn)意度。

綜上，隨訪(fǎng)工作是真正反映一個(gè)醫(yī)院整體實(shí)力的重要組成部分，是醫(yī)療服務(wù)的延伸。因而，增加醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量，針對(duì)提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)及溝通能力開(kāi)展培訓(xùn)工作勢(shì)在必行。空巢老人無(wú)人看護(hù)，自己對(duì)慢性病知識(shí)缺乏了解，這導(dǎo)致了老人不能得到及時(shí)、有效地治療，出現(xiàn)危重并發(fā)癥時(shí)才就診。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從思想上高度重視，不但要根據(jù)老年人自身特點(diǎn)提出合理的護(hù)理措施外，而且還要加強(qiáng)自身的綜合素質(zhì)，有計(jì)劃地進(jìn)行積極的衛(wèi)生宣教，讓子女積極的配合，與醫(yī)護(hù)人員一道共同提高空巢老人的生活質(zhì)量。

[1]雷松慧，朱秀娥.李娉.對(duì)社區(qū)老年慢性病管理的體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2006，8(5)：12-13.

[2]樂(lè)孝霞.社區(qū)護(hù)士與患者溝通的技巧[J].中外健康文摘，2009，6(31)：3l-33.

[3]趙國(guó)琴，戚雯琰，黃曉玉，等.城鎮(zhèn)社區(qū)老年人家庭護(hù)理研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(3)：62-63.