馬立軍 李彥紅 張 新 張淑華

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

急性胰腺炎是外科常見(jiàn)的較嚴(yán)重的急腹癥，內(nèi)科治療無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥如出現(xiàn)腸穿孔、腸壞死、胰腺膿腫、膽道梗阻等須行手術(shù)治療。選取該院臨床2009年3月—2012年3月收治的急性胰腺炎患者80例手術(shù)治療臨床護(hù)理研究分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例急性胰腺炎患者，男64例，女16例；年齡18～71歲，平均年齡55歲。突然發(fā)病且病情進(jìn)展快，經(jīng)過(guò)確診為急性胰腺炎。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 患者臥床休息，禁食。行持續(xù)胃腸減壓以減少對(duì)胰腺組織的刺激。遵醫(yī)囑給予抗胰酶、阿托品等解痙藥物。協(xié)助患者更換體位，增加舒適感。

2.1.2 病情觀察 觀察有無(wú)水電解質(zhì)失衡表現(xiàn)，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。若病人出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，應(yīng)警惕急性腎衰竭的發(fā)生。注意觀察有無(wú)感染、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、胰性腦病等并發(fā)癥發(fā)生；定時(shí)觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹膜刺激征等，注意其程度、范圍。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血尿淀粉酶、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能變化。定期測(cè)定血糖、尿糖、血常規(guī)變化。2.1.3 心理護(hù)理 由于急性胰腺炎多發(fā)病突然且病情重，患者會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，護(hù)理人員需盡量創(chuàng)造舒適的就醫(yī)環(huán)境，多與患者交流,耐心解答患者的疑問(wèn)與困惑，向其傳授相關(guān)疾病的基本知識(shí)，使之堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，主動(dòng)配合相關(guān)治療及護(hù)理措施。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 密切觀察生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤的變化，準(zhǔn)確記錄出入水量。補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，少尿、無(wú)尿等表現(xiàn)時(shí)，提示已發(fā)生休克[1]，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并予以平臥、保暖、吸氧、快速補(bǔ)充血容量，置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療和護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持和改善全身狀況對(duì)預(yù)后有重要意義。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定狀況，計(jì)算需要量，制定計(jì)劃。要及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持正氮平衡以利于組織修復(fù)。合理的早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)行HF治療的SAP患者的免疫功能改善、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后都是有益的。當(dāng)胰腺炎癥逐漸消退時(shí)，腹部癥狀體征也逐漸消失，腸鳴音恢復(fù)正常，此時(shí)，可拔除胃腸減壓管，并在醫(yī)師指導(dǎo)下給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持。注意觀察患者有無(wú)腹瀉、腹脹等不適，定期監(jiān)測(cè)血糖、生化指標(biāo)。通過(guò)2～3周的完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)來(lái)降低對(duì)胰腺分泌的刺激；經(jīng)空腸造瘺口灌注要素飲食3～4周實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)(EN)營(yíng)養(yǎng)并逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)，會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，黏膜萎縮和腸道屏障功能下降，故宜應(yīng)用早期與EN合并使用。按醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和電解質(zhì)的變化，觀察喂養(yǎng)管通暢與否；準(zhǔn)確記錄包括每d注入營(yíng)養(yǎng)名稱、濃度、劑量、注入時(shí)間在內(nèi)的24 h出入量，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配制。

2.2.3 維持水電解質(zhì)、酸堿平衡 準(zhǔn)確記錄出入水量，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)煩躁不安，脈搏細(xì)弱，血壓下降，面色蒼白，四肢濕冷，少尿、無(wú)尿等表現(xiàn)時(shí)提示已發(fā)生休克，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并予以平臥、保暖、吸氧、快速補(bǔ)充血容量，置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

2.2.4 管道及腹腔灌洗的護(hù)理 妥善固定和保護(hù)引流管以保障引流通暢及引流的有效性，防止脫落。定時(shí)觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量。觀察胃腸減壓管通暢情況，及時(shí)清除引流液。腹腔灌洗的護(hù)理在局麻下做臍下4～5 cm的正中切口，切開(kāi)腹膜將腹透管置入腹腔后進(jìn)行腹腔灌洗術(shù)。灌洗液應(yīng)為等滲液;一般用生理鹽水或平衡鹽灌注，也可用腹膜透析液。如炎癥嚴(yán)重可加適量抗生素。 液量一般為 1 000～2 000 mL，2～4 h，灌洗 3～5 d。 根據(jù)病情可增減時(shí)間。液溫為37℃為宜。為保證灌洗出入平衡，減少腹膜吸收，灌入后保留20 min，再引出灌洗液，引流不暢時(shí)可調(diào)整病人體位或?qū)Ч芪恢?，必要時(shí)進(jìn)行腹部輕微按壓，以利引流通暢。每次終末留樣本，進(jìn)行顏色、透明度、碎屑的比較，以觀察灌洗的效果。傷口采用3 M透明膠布，可觀察傷口及管腔部位情況，防止管道脫落。臥位，生命體征平穩(wěn)后取半臥位，并經(jīng)常更換體位，以利引流。當(dāng)病人體溫穩(wěn)定，白細(xì)胞正常，腹腔引流液少于5 mL/d，引流液淀粉酶測(cè)定正常時(shí)可考慮拔除管道，注意查看拔管處傷口有無(wú)滲漏，如有滲液應(yīng)及時(shí)更換敷料。拔管處傷口一般在5~9 d左右愈合。

2.2.5 出血護(hù)理 由于胰十二指腸切除范圍廣、操作復(fù)雜，且患者多有黃疸、肝功能損害、凝血功能障礙等并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后出血概率增大。早期出血多發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi)，多為吻合口出血或腹腔血管結(jié)扎不牢固所致出血或；晚期出血發(fā)生在術(shù)后1周左右，大致是由消化道出血或胰漏侵蝕血管造成。因而，在患者回到病房后，應(yīng)對(duì)其癥狀和體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，包括有無(wú)嘔血、心慌、血壓下降、脈搏細(xì)速，面色蒼白等癥狀，做到及早發(fā)現(xiàn)，盡早處理。為此，需將引流管妥善固定，保持通暢，防止出現(xiàn)滑脫、打折現(xiàn)象，仔細(xì)觀察并記錄引流物顏色、性狀和量，檢查是否有腹腔內(nèi)出血狀況。

2.2.6 預(yù)防感染 觀察體溫、口腔粘膜、傷口及引流情況，監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類；若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱應(yīng)及時(shí)留取血培養(yǎng)送檢，定時(shí)作咽拭子培養(yǎng)和引流物培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)細(xì)菌學(xué)變化，合理用藥。做好口腔護(hù)理。

2.2.7 胰瘺護(hù)理 從引流管周圍或引流管中流出無(wú)色透明的引流液，合并感染時(shí)引流液呈膿性?？捎胮H紙測(cè)定，如偏堿性考慮為胰瘺，應(yīng)注意保持負(fù)壓引流通暢，保持創(chuàng)口或瘺口周圍皮膚清潔干燥，并涂氧化鋅軟膏，防止胰液對(duì)皮膚刺激和腐蝕。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡，使用消化道分泌抑制劑以減少胰液分泌，促瘺愈合。

2.3 心理護(hù)理

一方面因重癥急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，易使患者產(chǎn)生較大心理壓力，另一方面由于患者及其家屬對(duì)HF原理及效果了解的缺乏，因而會(huì)因擔(dān)心治療費(fèi)用等出現(xiàn)緊張、恐懼等不良心理。因此做好他們的心理護(hù)理就顯得十分必要。為此，可向患者講解治療的目的、必要性及安全性，用以往同種疾病患者采用該方法治療獲得滿意療效的例子來(lái)減輕或消除其疑慮。對(duì)使用呼吸機(jī)的患者，可采用他們肢體語(yǔ)言或文字的方式，以及形象的圖片等方式與之交流，使之了解操作流程，配合治療需要，并以良好心態(tài)接受治療。

[1]王承滋,劉治晏,敖薪.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.

[2]劉紅霞.急性重癥胰腺炎圍手術(shù)期的護(hù)理[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2004,19(3):220-221.