蔡浩然 盧少紅

高州市人民醫(yī)院婦科，廣東高州 525200

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病有年輕化趨勢，而對于年輕有生育要求患者，首要面臨的問題是如何保留生育功能。保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)越來越受到臨床關(guān)注。我院近期為9例早期宮頸癌患者成功實施了此手術(shù)，其中1例患者術(shù)后5個月成功自然受孕?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1 月～2011年5月就診于我院的年輕的宮頸癌9例，國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO2009)的分期，I a1期 4例，I a2期 3例，I bl期2例，且腫瘤直徑均<2cm，均經(jīng)宮頸點狀活檢或?qū)m頸錐形切除病理檢查證實為鱗狀細(xì)胞癌，原發(fā)病灶位于宮頸陰道部。HPV檢測陽性6例。8例盆腔MRI示宮頸增大，盆壁淋巴結(jié)未見腫大，1例提示左側(cè)盆壁淋巴結(jié)稍增大，考慮炎癥。9例患者年齡最大者32歲，最小者20歲，平均26歲，平均孕3次，產(chǎn)0.8次。9例患者均強烈要求保留生育功能。

1.2 手術(shù)方法及步驟

術(shù)前告知患者及家屬保留生育功能的期望，不是每位患者都能成功，并向患者及家屬詳細(xì)說明手術(shù)方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及什么情況下需改變治療方案。手術(shù)時間選擇在月經(jīng)干凈3～7d為好，減少因盆腔充血致術(shù)中出血。

3例行腹式手術(shù),步驟：①盆腔淋巴結(jié)清除包括：髂總、髂內(nèi)、髂外、宮旁、腹股溝及閉孔淋巴結(jié)并送術(shù)中快速冰凍病檢，確認(rèn)無轉(zhuǎn)移。②剪開膀胱子宮反折腹膜，把膀胱下推至宮頸內(nèi)口下約2.0cm，下推直腸，打開直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩及輸尿管隧道，分別切除骶韌帶3cm、膀胱宮頸韌帶2cm、主韌帶2cm及宮旁組織2cm，結(jié)扎子宮動脈下行支。③距宮頸外口下1cm環(huán)形切除陰道，距宮頸內(nèi)口0.5 cm環(huán)形切除宮頸，用1-0Dexone線連續(xù)交鎖縫合子宮斷端下緣。④將宮體下段與陰道上段間斷環(huán)形縫合后，間斷縫合腹膜。

6例行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+陰式宮頸廣泛切除術(shù)。手術(shù)步驟：①鏡下剔除髂總、髂內(nèi)、髂外、宮旁、腹股溝及閉孔淋巴結(jié)后送冰凍快速病檢，確認(rèn)無轉(zhuǎn)移。②于陰道上段距宮頸2cm的粘膜下注入0.1%腎上腺素100mL，環(huán)切該處陰道粘膜。③鈍性分離宮頸-膀胱間隙及宮頸-直腸間隙達盆腹膜，再分離出雙側(cè)直腸側(cè)窩及膀胱側(cè)窩，顯露膀胱支柱并斷扎；靠近盆壁處鉗雙側(cè)主、骶韌帶2cm。④游離出雙側(cè)子宮動脈下行支，斷扎。⑤檢查雙側(cè)輸尿管，并將其上推開。在子宮動脈水平下緣橫行鉗斷雙側(cè)宮頸旁組織2cm。⑥距子宮內(nèi)口下0.5 cm橫行切下宮頸，予0/2Dexone線扣鎖連續(xù)縫扎宮頸斷端，0/2Dexone線將陰道斷端與宮頸殘端間斷吻合。

2 結(jié)果

9例患者冷凍標(biāo)本上切緣及下切緣均無病灶，脈管內(nèi)未見癌栓，腫瘤距上切緣距離>1.0cm，術(shù)后常規(guī)病理檢查，盆腔淋巴結(jié)均未見癌，其中6例呈反應(yīng)性增生，切除宮頸未見癌1例，余8例均為鱗狀細(xì)胞癌，高分化4例，中分化 3例，部分低分化1例。平均手術(shù)時間為250min(220～280min)，術(shù)中平均出血量175mL(100～250mL)。9例術(shù)后拔除尿管后排尿順暢，殘余尿量約10～60mL。9例患者術(shù)后月經(jīng)均正常。術(shù)后1年內(nèi)每3個月進行1次臨床檢查和細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查。隨訪截至2011年 11月，術(shù)后隨訪 6～17個月，均于 6～9個月后 TCT正常，HPV轉(zhuǎn)陰。宮頸創(chuàng)面愈合良好，未見復(fù)發(fā)。1例患者術(shù)后5個月自然受孕，孕6周時要求流產(chǎn)，予藥物流產(chǎn)，過程順利。余患者因主動避孕或未孕，繼續(xù)隨訪中。

3 討論

宮頸癌保留生育功能的保守性手術(shù)基于宮頸癌的生長轉(zhuǎn)移特點：首先浸潤宮旁組織，少侵犯宮體，轉(zhuǎn)移至卵巢及輸卵管者更為少見（不超過1.2%）；主要通過淋巴途徑發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)冷刀錐切或LEEP確診為早期浸潤性宮頸癌(FIGOⅠa2～Ⅰb1期)且切緣無瘤區(qū)距病灶≥8mm；②腫瘤直徑<2cm，浸潤深度≤5mm。③原發(fā)病灶位于宮頸陰道部，無宮旁或?qū)m體受累的證據(jù)。④未見脈管浸潤。⑤陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)膜受侵犯。⑥盆腔MRI或CT檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。⑦有強烈的保留生育功能的愿望。八無不育的臨床證據(jù)。⑨術(shù)后能嚴(yán)密隨訪者。強調(diào)的是術(shù)前MRI檢查提示淋巴結(jié)腫大，除轉(zhuǎn)移性增大外炎癥反應(yīng)性增大較常見，需術(shù)中病理檢查協(xié)助診斷。

根治性宮頸切除術(shù)手術(shù)方式目前有三種：經(jīng)腹廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)清掃，經(jīng)腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃結(jié)合經(jīng)陰道廣泛宮頸切除，全腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃加廣泛宮頸切除。手術(shù)方式的選擇可根據(jù)術(shù)者的技術(shù)條件及患者意愿選擇。

對手術(shù)成功的影響因素：①腫瘤的組織學(xué)分類。經(jīng)過較多學(xué)者的臨床研究，認(rèn)為分期較早的鱗狀細(xì)胞癌可行該手術(shù)，宮頸腺癌即使分期較早，轉(zhuǎn)移至卵巢幾率可達1.7%～7.7%，手術(shù)相當(dāng)不安全。本研究中9例患者病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)后隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。②盆腔淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。若術(shù)中冰凍病理證實盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，適宜改行宮頸癌根治術(shù)。③切除的宮頸邊緣受腫瘤侵犯情況。橫斷宮頸常選擇在子宮峽部下約0.5～1cm位置。術(shù)中需根據(jù)快速冰凍病理切片的結(jié)果，必要時調(diào)整手術(shù)方式：切緣距離腫瘤上緣﹤5mm，需補充將剩下的宮頸多切除3～5 mm；切緣受累，應(yīng)改行宮頸癌根治術(shù)；切緣陰性，與病灶距離＞8～10 mm，行根治性宮頸切除術(shù)安全。本研究中9例患者病理均提示宮頸切緣與病灶距離＞8mm。④手術(shù)者須熟練掌握陰式手術(shù)技巧、宮頸癌根治術(shù)、腹腔鏡手術(shù)技巧及腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)技巧。

據(jù)多數(shù)學(xué)者統(tǒng)計，根治性宮頸切除術(shù)與宮頸癌根治術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率相近，該術(shù)式為有強烈保留生育功能愿望的早期宮頸癌患者開辟了一條新的治療途徑。通過對本院9例年輕未育的早期宮頸癌患者手術(shù)后的隨訪情況，我們認(rèn)為該手術(shù)安全可行，術(shù)后成功妊娠是可能的。但由于例數(shù)偏少，隨訪時間不長，對該手術(shù)的有效性和安全性有待進一步研究。

[1]陸安偉.保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)6例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜，2010，26（6）：469-470.

[2]武燕.經(jīng)腹根治性宮頸切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國藥物與臨床，2010，10（4）：457-458.

[3]羅小婉.經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)臨床分析—附2例分析[J].中國計劃生育與婦產(chǎn)科，2009，1（3）：66-67.

[4]林仲秋.(2009 NCCN宮頸癌I臨床實踐指南>解讀[J].國際婦產(chǎn)科雜志，2009，36(2)：167-168.

[5]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，335.