劉龍飛 王永奎

近年來，隨著醫(yī)學領(lǐng)域?qū)μ弁磳I(yè)的逐步重視，并且隨著脊柱手術(shù)的飛速發(fā)展以及免疫組化技術(shù)的廣泛應(yīng)用，人們對腰腿痛的發(fā)病機理有了新的認識。傳統(tǒng)的認識限于一些比較明確的疾病診斷，如伴有神經(jīng)損傷癥狀的腰椎間盤突出癥、腫瘤、椎弓崩解等，但大部分腰腿痛患者的診斷及針對性治療仍處于一種比較模糊的概念，目前認為，椎管壁、椎管內(nèi)、椎體附件富含感覺纖維的軟組織，尤其是硬脊膜、后縱韌帶、纖維環(huán)、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊等受刺激是腰腿痛的重要發(fā)病機制，而支配上述組織的神經(jīng)就是竇椎神經(jīng)和脊神經(jīng)后支。竇椎神經(jīng)和脊神經(jīng)后支的概念在國內(nèi)外文獻中尚不統(tǒng)一，人們常將竇椎神經(jīng)、脊膜支、脊膜返支、Luschka神經(jīng)等命名混用[1]。在國內(nèi)，多數(shù)臨床醫(yī)生都把竇椎神經(jīng)與脊神經(jīng)后支作為兩個不同的概念。本文的主要目的是討論竇椎神經(jīng)與脊神經(jīng)后支在腰腿痛中所起的作用及其相關(guān)診療情況。

1 竇椎神經(jīng)的解剖概要

脊神經(jīng)干出椎間孔后即發(fā)出一感覺支(或稱返神經(jīng))，逆行至椎間孔內(nèi)，沿途并入交感神經(jīng)分支，組成椎竇神經(jīng)，行至椎管后分成升支和降支，相鄰節(jié)段的升支與降支相互吻合，分布在椎體、椎間盤等周圍的軟組織，當椎管內(nèi)存在無菌性炎癥、機械性或化學性損害時，其作為腰腿痛的傳導通路受到重視，椎間孔內(nèi)的組織及血管均有竇椎神經(jīng)的分支[2]，而這在Coppes的細胞免疫化學研究中也得到了證實，由于這部分神經(jīng)末梢大部分是無髓纖維，易感受間質(zhì)變化而引起疼痛[3]。腰椎間盤突出癥局麻下手術(shù)時在切除纖維環(huán)或在取髓核時牽及纖維環(huán)，患者常訴腰腿痛，且放射部位與相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根支配部位相符，而這時并沒有觸動神經(jīng)根，說明纖維環(huán)中有竇椎神經(jīng)的末梢分布。向退變的腰椎間盤注入造影劑，或在行膠原酶融核術(shù)注入膠原酶后，均可使腰背部痛疼痛加劇，這些現(xiàn)象又證實腰椎間盤的疼痛傷害感受器的存在[4]。

2 脊神經(jīng)后支的解剖概要

脊神經(jīng)后支由脊神經(jīng)發(fā)出后分為內(nèi)、外兩支，內(nèi)側(cè)支細小，經(jīng)橫突下方向后，分布于并支配棘突及小關(guān)節(jié)突周圍的軟組織。外側(cè)支跨過橫突向外下走行，肌支支配骶脊肌，皮支穿腰背筋膜至所支配的皮膚，L1外側(cè)支延伸至髂嵴下方區(qū)，L2、L3到股后區(qū)，L4、L5分布在后正中線與小關(guān)節(jié)連線之間的皮膚；外側(cè)支分布在小關(guān)節(jié)連線以外，內(nèi)外側(cè)支間互相有吻合，而且竇椎神經(jīng)與內(nèi)側(cè)支亦有吻合，所以引起腰腿痛的神經(jīng)支配是多源性的，當脊神經(jīng)后支主干受到刺激時，其所支配的小關(guān)節(jié)、棘突及主訴痛區(qū)都有疼痛，有時封閉主訴痛區(qū)效果不佳，但在主訴區(qū)同側(cè)上方2～3個橫突處阻滯脊神經(jīng)后支，卻能收到意想不到的效果。實驗說明了疼痛部位與來源之間的不同，這同樣也是小關(guān)節(jié)內(nèi)注射失敗的癥結(jié)所在[5]。脊柱手術(shù)中電灼小關(guān)節(jié)周圍軟組織時出現(xiàn)臀部、大腿后部疼痛或肌肉收縮，也證實脊神經(jīng)后支的存在。小關(guān)節(jié)內(nèi)注射高滲鹽水引發(fā)疼痛、小關(guān)節(jié)的直接刺激、小關(guān)節(jié)阻滯及內(nèi)側(cè)支切斷時引起下腰痛加重或緩解都進一步支持作為疼痛的重要來源脊神經(jīng)后支的作用[6]。

3 發(fā)病機制

3.1 疼痛產(chǎn)生機制

3.1.1 椎間盤內(nèi)化學物質(zhì)的刺激 近年來許多研究表明，椎間盤退變或損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退變產(chǎn)物，這些化學物質(zhì)對神經(jīng)纖維的刺激可引起疼痛[7]。

3.1.2 椎間盤內(nèi)壓力的變化 當椎間盤發(fā)生退變時，在炎性介質(zhì)或退變產(chǎn)物的作用下，神經(jīng)纖維對機械壓力的敏感性升高，即使輕微的壓力刺激也可出現(xiàn)明顯的疼痛。

3.2 傳導通路 已經(jīng)有人通過動物實驗應(yīng)用免疫組化的方法發(fā)現(xiàn)支配鼠的L5、L6椎間盤前部的感覺神經(jīng)元起于L1和L2背根神經(jīng)節(jié)，來自椎間盤的感覺纖維通過竇椎神經(jīng)到交通支，再與椎旁交感而非相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)相聯(lián)系。并且有人通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)刺激L2脊神經(jīng)可使原來下腰痛、臀部及大腿前外側(cè)的疼痛加重，L2阻滯后疼痛消失[8]。據(jù)此可以得出結(jié)論，竇椎神經(jīng)的部分纖維可進入處于退變時期的椎間盤纖維環(huán)外層，當出現(xiàn)任何可以引起盤內(nèi)壓力升高的因素時，即可刺激該部分神經(jīng)纖維，通過交通支再與椎旁交感而非相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)相聯(lián)系，并進一步經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的多重傳導至L2背根神經(jīng)節(jié)而引起腰痛。竇椎神經(jīng)含有痛覺纖維，在急性腰椎間盤突出時，刺激它可引起腰背痛，這也是椎間盤突出時既能引起根性癥狀又同時伴有腰背疼痛的另外一個解剖學因素。有人通過動物實驗發(fā)現(xiàn)背根節(jié)中P物質(zhì)和VIP受到椎間盤內(nèi)壓力變化的影響，進一步地明確了椎間盤內(nèi)部壓力增高時產(chǎn)生疼痛的機制[9]?？梢愿爬椋?1)由于椎間盤退變、不穩(wěn)等原因，刺激竇椎神經(jīng)，經(jīng)過脊神經(jīng)后支反射性地引起腰腿痛；(2)由于小關(guān)節(jié)增生肥大、骨纖維管狹窄、肌肉韌帶創(chuàng)傷、勞損等原因直接刺激或卡壓脊神經(jīng)后支出現(xiàn)腰腿痛癥狀[10]。

4 臨床表現(xiàn)

4.1 竇椎神經(jīng)(椎間盤)源性腰痛 臨床表現(xiàn)為下腰痛和下肢牽涉痛，即非根性下肢痛，為腰脊神經(jīng)皮神經(jīng)分布區(qū)酸痛不適或下肢發(fā)涼等異常表現(xiàn)。典型疼痛在腰帶部位，上不過胸腰交界，遠端不過膝，在腹壓增加、彎腰時腰痛加重。這些患者常訴坐位，尤其是坐位同時又伴有振動刺激時(例如坐車)，疼痛特別明顯，在伸腰時疼痛減輕。也有患者主訴站直或側(cè)臥時減輕。這是因為坐位較站直時椎間盤內(nèi)壓力相對較高[11]。相反體檢多無明顯的腰部壓痛，也有患者腰肌痙攣，腰部活動受限，直腿抬高試驗時出現(xiàn)腰痛或腰痛重于腿痛，一般無神經(jīng)損害體征，偶有感覺障礙，但并非按皮節(jié)神經(jīng)分布。有時腹部觸診可觸發(fā)腰痛[12]。

4.2 腰神經(jīng)后支源性腰痛 表現(xiàn)為急慢性發(fā)作的腰骶部疼痛，可伴臀部和大腿部痛，但腿痛不超過膝關(guān)節(jié)。腰痛重于腿痛，腰痛時不能翻身，活動受限，長久平臥后感覺腰部不適，訴晨起后疼痛不適加重，不能繼續(xù)躺著。慢性患者喜歡佝僂著腰背部，疼痛可以減輕，急性者腰部常呈被動僵直樣。體檢示腰椎呈僵直，伴有一側(cè)或雙側(cè)骶棘肌痙攣，在骶棘肌、髂后上棘、臀上皮神經(jīng)分布區(qū)有壓痛，在患者主訴區(qū)上2～3脊椎處可有棘突及椎旁壓痛[13]。其特征為該椎體棘突、痛側(cè)小關(guān)節(jié)、橫突部位壓痛，向主訴區(qū)放射，直腿抬高試驗陰性，無神經(jīng)損傷體征，影像學可無異常，或可有生理彎曲變化及椎體旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。部分患者橫突根部壓痛點(邵氏點)封閉對該病具有特殊意義：該點為脊神經(jīng)后支主干跨過下位椎體橫突的體表投影點，急性、慢性疼痛反復發(fā)作者于該點局麻注射，能收到良好效果[14]。

腰痛來源于小關(guān)節(jié)、椎旁肌、棘間韌帶等脊神經(jīng)后支末梢所支配的結(jié)構(gòu)時，考慮與脊神經(jīng)后支主干直接受刺激有關(guān)，邵振海等[15]建議用“脊神經(jīng)后支綜合征”這一概念。在臨床上很少見單純由小關(guān)節(jié)本身病變引起的腰痛，所謂小關(guān)節(jié)錯位其實是牽拉擠壓了小關(guān)節(jié)旁的脊神經(jīng)后支主干可歸入脊神經(jīng)后支綜合征的范疇。

從以上描述可以看出，上述兩種類型的腰腿痛既有某些相同的表現(xiàn)，又有所區(qū)別，這正是基于竇椎神經(jīng)與脊神經(jīng)后支相互聯(lián)系，又各有其獨立性所致。

5 輔助檢查

X光片及CT影像正常，或見退變征象如椎間隙狹窄、塌陷、椎體旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)間隙狹窄、分離、不對稱等征象，反映了椎體間相對位置的變化，CT影像有或者沒有椎間盤突出表現(xiàn)，MRI表現(xiàn)為T2加權(quán)像上有椎間盤脫水和間隙狹窄。椎間盤造影入誘發(fā)可明確診斷，且成為診斷椎間盤源性腰痛的金標準[16]。

6 鑒別診斷

在獲得明確病因如腰椎間盤突出癥、腫瘤、結(jié)核、真假性滑脫的腰腿痛病例中，診斷不難，而每一個患者又往往同時存在著如椎間盤變性、關(guān)節(jié)突退變，腰椎周圍軟組織病變，認識到這一點，鑒別診斷也不難。

7 治療

7.1 非手術(shù)治療 對于大多數(shù)椎間盤源性下腰痛患者而言，非手術(shù)治療是有效的，包括臥床、牽引、按摩、藥物治療、圍腰、理療、神經(jīng)根周圍交感神經(jīng)阻滯術(shù)等；體育鍛煉治療體療廣義上指教育患者進行拉伸和力量鍛煉，指壓脊柱按摩療法指壓按摩，腰骶段的支具治療[17]。

7.2 手術(shù)療法

7.2.1 微創(chuàng)療法 對癥狀嚴重，頻繁發(fā)作、保守治療不愈、影響工作生活的患者，可行椎間盤的臭氧、射頻、激光、膠原酶、切吸等微創(chuàng)治療，竇椎神經(jīng)或脊神經(jīng)后支的射頻毀損術(shù)，周圍軟組織的射頻、針刀、鉤針等松解治療。

7.2.2 手術(shù)療法 手術(shù)作橫突周圍軟組織松解術(shù)，亦可作第3腰椎橫突剝離或切除術(shù)[18]，或椎間盤髓核摘除術(shù)。最近一項隨機、前瞻性臨床研究顯示，腰椎融合術(shù)是通過融合相臨椎體病變節(jié)段達到消除疼痛的目的，其治療椎間盤源性下腰痛的療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[19]。

8 總結(jié)

對于大多數(shù)的腰腿痛，其確切原因并不清楚或成為特發(fā)性腰腿痛。腰痛是常見的主觀性描述，其發(fā)病因素包括脊柱節(jié)段的生物力學、解剖病理學、主要神經(jīng)病性病因?qū)W、生理因素及社會作用。腰痛的風險因素包括吸煙、身體形態(tài)、教育水平、社會經(jīng)濟狀況、工作條件與滿意度，以及抑郁與焦慮的心理學因素。因此，多維地理解腰痛需在生物心理社會模式下，分析解剖與生物力學病理學、社會、工作相關(guān)及心理因素的共同作用。腰痛的臨床評估中，多數(shù)成人的腰痛是特發(fā)性的觀察資料影響了醫(yī)生的疾病判斷范式。對腰痛患者進行評估的臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)就是對疼痛病因進行確切的判定。正確的診治范式源自基礎(chǔ)研究、臨床觀察，深入腰椎疼痛潛在發(fā)生原因的研究會在某些復雜因素背景下更清楚地理解腰腿痛。

大量學者及臨床醫(yī)生對竇椎神經(jīng)(椎間盤)源性及脊神經(jīng)后支源性腰腿痛做出了長期艱苦且卓有成效的工作，充分認識其在腰腿痛發(fā)病中所起的作用，不僅有利于從復雜的臨床表現(xiàn)中對每一個病例做出準確的診斷，而且可以根據(jù)其發(fā)病機制做出針對性治療，同時亦可推動竇椎神經(jīng)及脊神經(jīng)后支的相關(guān)研究。

[1] 賈和平，白樹東.竇椎神經(jīng)與下腰痛的研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2002，8(2)：108-110.

[2] 賈和平，李昌熙.竇椎神經(jīng)與頸肩腰腿痛之間的相關(guān)性[J].中國麻醉與鎮(zhèn)痛，2003，5(4)：316-318.

[3] 杜杰，張福金，張國龍，等.椎間盤源性下腰痛[J].臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(4)：620-622.

[4] Peng B， Pang X， Wu Y， et al. Randomized placebo-controlled trial of intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain[J]. Pain，2010，149(1):124-129.

[5] 邵振海，陳仲，靳安民，等.脊神經(jīng)后支綜合征[J].中國矯形外科雜志，2002，5(6)：611-612.

[6] 靳安民.非特異性腰痛的對因治療[J].第一軍醫(yī)大學學報，2002，22(12)：1057-1060.

[7] Brown M F， Hukkanen M V， McCarthy I D， et al. Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative disc disease[J]. J Bone Joint Surg Br，1997，79(2):147-153.

[8] 陳金棟.腰交感神經(jīng)解剖及腰椎間盤痛覺傳導通路的相關(guān)研究[D].北京：中國人民解放軍軍醫(yī)進修學院博士論文，2007:47-52.

[9] Weinstein J. Chemical mediators in low back pain[J]. Orthop Clin Nor Amer，1991，8(22):234.

[10] 梅芳瑞.對腰神經(jīng)后支癥與腰椎間盤突出癥的初步探討[J].中國矯形外科雜志，2007，15(23)：1835-1836.

[11] 胡友谷.腰椎間盤突出癥[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：409.

[12] 梁新軍，夏侃，夏仁云，等.腰椎間盤源性下腰痛[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2006，12(2)：110-112.

[13] 劉延青.脊源性頸、腰痛的診斷[J].中華全科醫(yī)師雜志，2008，7(11)：731-734.

[14] 邵振海，周林球，舒小秋，等.腰背痛患者的冷凍治療1997例報告[J].中華外科雜志，1992，41(29)：721-723.

[15] 陳仲，邵振海，靳安民，等.非特異性腰痛的重要原因——脊神經(jīng)后支綜合征[J].中華骨科雜志，2007，19(3)：139-141.

[16] 劉團江，郝定均.腰椎間盤造影對椎間盤源性腰痛的診斷價值[J].中國矯形外科雜志，2005，11(13)：691-692.

[17] 肖正龍，曾賢梁，李毅，等.離斷腰2脊神經(jīng)后外側(cè)支治療腰3橫突綜合征[J].頸腰痛雜志，2008，29(1)：90.

[18] 郭鈞，郭昭慶，陳仲強，等.椎間盤源性下腰痛[J].中國脊柱脊髓雜志，2002，12(5)：394-396.

[19] Fritzell， Hagg O， Wessberg P， et al. Chronic low back pain and fusion: a comparison of three surgical techniques: a prospective muiticenter randomized study from the Swedish lumbar spine study group[J]. Spine，2002，27(9):1131.