許立智

兒童時期是機體處于不斷生長發(fā)育，各器官尚未發(fā)育成熟，易發(fā)生院內(nèi)感染的時期，特別是住院患兒體質(zhì)較弱，免疫功能低下，在原有疾病的基礎上接觸少量病原體即可引起院內(nèi)感染，從而加重原有疾病，增加患兒痛苦，延長住院時間。因此，加強兒科病區(qū)管理，降低院內(nèi)感染率是現(xiàn)代醫(yī)院管理中不可缺少的一部分。

筆者對本院2009年1月-2010年12月4140例疑似發(fā)生院內(nèi)感染的兒科住院患兒進行分析研究，發(fā)生感染后由主治醫(yī)師填表并報院內(nèi)感染科，再由院內(nèi)感染科專職人員逐一審查、核實、確定、登記，調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況、與感染有關(guān)的因素以及診斷依據(jù)。院內(nèi)感染診斷以國家衛(wèi)生部2001年頒布的《院內(nèi)感染診斷標準》為依據(jù)[1]。結(jié)果發(fā)生院內(nèi)感染156例，院內(nèi)感染率為3.77%。其中感染部位以呼吸道為主，其次是消化道感染。因此，應提高兒科醫(yī)護人員院內(nèi)感染控制意識，采取有效的防控措施，降低兒科病房院內(nèi)感染發(fā)生率?，F(xiàn)就本院兒科病區(qū)院內(nèi)感染原因及防控報道如下。

1 兒科病區(qū)院內(nèi)感染的原因

1.1 兒科病房人員流動頻繁，住院期間探視人員多(特別是少數(shù)民族患兒家長)，探視次數(shù)多，難免有探視者帶致病菌感染患兒。有的家長還喜歡換病房，互換玩具，部分家長衛(wèi)生意識淡薄，患兒隨地大小便、吐痰后又不及時處理干凈，這樣極大地增加了院內(nèi)感染的機率。

1.2 患者多、輪轉(zhuǎn)快，很難做到同一病種患兒同住一室，導致不同系統(tǒng)疾病患兒混住病房。本院兒科病房正規(guī)床位45張，病房比較擁擠，床間距不超過1 m，空氣不流通，特別到了冬季，病床使用率可達到200%，病房加床多，家長怕患兒著涼，加之少數(shù)民族的生活習慣導致患兒家長不愿意開窗通風，特別容易造成呼吸道院內(nèi)交叉感染。

1.3 少數(shù)民族熱情好客，喜歡串病房，禮節(jié)性的謙讓飲食，造成餐具混用，易造成患兒消化道感染。

1.4 醫(yī)護人員無菌觀念不強，預防院內(nèi)感染意識淡薄，不嚴格執(zhí)行標準預防措施，且洗手依從性差。一個醫(yī)生分管床位多并且在不同的病房，在診療過程中有利于病原體傳播，特別是手污染引起病原體傳播較嚴重，往往是在腸炎、肺炎病房做過治療后未及時洗手，就給長期應用糖皮質(zhì)激素患兒做治療從而引起院內(nèi)感染。

1.5 部分患兒家長文化層次低、衛(wèi)生意識較差，沒有飯前便后洗手的習慣；給患兒哺乳時，不能做好乳房的清潔；部分家長不注意個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，尿布不及時清洗晾干，奶瓶未做好消毒，也容易導致交叉感染[2]。

1.6 經(jīng)濟條件差，部分家庭由于經(jīng)濟原因不能使患兒得到及時救助，入院時病情已是非常嚴重，患兒免疫力極低易發(fā)生院內(nèi)感染；部分家長將每次吃剩的配方奶粉舍不得丟棄，放置數(shù)小時后再次哺喂患兒，特別是夏季氣溫高的情況下，極易造成消化道感染。

1.7 部分慢性病患兒住院時間相對較長(最長可達1個月有余)易發(fā)生感染，而同時感染的發(fā)生又使患者住院時間延長，增加二次感染的危險性，二者互為因果關(guān)系[3]。

1.8 保潔人員管理不到位、防控院內(nèi)感染意識差，不能良好地做到一桌一巾一擦拭、病房拖把不能分開使用、消毒液的配制方法掌握不到位。

1.9 患兒入院后未進行病原學檢查，僅憑經(jīng)驗和習慣應用抗生素，不僅易產(chǎn)生耐藥性，而且抑制了人體正常菌群，導致其他細菌引起的腸道、上呼吸道等部位感染[4]。腸道感染約有63%為輪狀病毒和產(chǎn)毒腸桿菌感染，使用抗生素既不能縮短病程，亦不能減輕腹瀉癥狀，反而導致耐藥菌株和二重感染的發(fā)生[5]。

2 院內(nèi)感染防控

2.1 轉(zhuǎn)變觀念，加強管理，定期培訓考核

2.1.1 加強醫(yī)務人員的培訓，對醫(yī)務人員加強院內(nèi)感染的教育，增強消毒意識。在院領導的大力支持下，每半年由院內(nèi)感染科人員組織進行全院院感知識培訓1次，主要內(nèi)容以院內(nèi)感染相關(guān)基礎知識為主；同時學習醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度和行為規(guī)范，對重點科室(兒科)再次進行科室進行單獨的?？婆嘤?，經(jīng)過1年強化培訓，兒科醫(yī)護人員觀念轉(zhuǎn)變，預防院內(nèi)交叉感染的意識增強，重視了防控院內(nèi)交叉感染工作。

2.1.2 兒科病區(qū)成立院內(nèi)感染控制小組，由本科科主任、護士長負責科室院內(nèi)感染的檢測和管理工作。同時制定了各種規(guī)章制度，使工作標準化、規(guī)范化、職責明確化，每周做到不定期檢查與隨時檢查相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；每日晨會上總結(jié)前一日的工作包括院內(nèi)感染存在的問題，引起醫(yī)護的警惕；每月根據(jù)病房一、二、三級護理質(zhì)控中存在的問題，進行集中反饋，要求醫(yī)護提高薄弱環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，減少院內(nèi)感染的發(fā)生；院感科每季度抽查院內(nèi)感染質(zhì)量1次并在科主任、護士長層面予以反饋1次，以引起科主任、護士長對此工作的重視，從而加強了院感的有效防控。

2.1.3 病房護士長每月組織護士重點學習院內(nèi)感染相關(guān)知識，不定期組織衛(wèi)生員學習消毒液的配置方法及預防院內(nèi)感染的基礎知識，牢固樹立院內(nèi)感染防控意識。

2.2 實施標準預防措施，加強職業(yè)衛(wèi)生安全防護

2.2.1 標準預防是由美國疾病控制中心于1995年提出的一種新的關(guān)于院內(nèi)感染的預防策略，1999年引入我國，并在2000年編入衛(wèi)生部頒發(fā)的《院內(nèi)感染管理規(guī)范(試行)》中，強調(diào)患者和醫(yī)務人員的雙向防護。醫(yī)務人員和保潔人員長期接觸，處理被血液、體液污染的物品，極易被感染，故應通過培訓使他們樹立正確的防護觀念，凡是接觸沾有患者體液、血液等操作時必須戴手套、口罩，穿長工作服，操作后和脫手套后必須洗手，并嚴格預防注射器刺傷。本院加強了對護士標準預防相關(guān)知識的培訓，并提供必備的個人防護用具，如防護服、鞋套、防護鏡、防護面罩、口罩等，使醫(yī)護能夠熟練掌握防護用具的使用指征和使用方法。

2.2.2 規(guī)范手部衛(wèi)生，醫(yī)護人員的雙手在治療操作過程中與患者接觸頻繁，直接接觸，若無消毒隔離觀念，形成接觸-污染-攜帶-傳播的過程，給患者帶來極大威脅。醫(yī)務人員手的污染是造成院內(nèi)感染最直接的傳播途徑。因此，洗手是最簡便易行的預防和控制病原體傳播的手段之一，是防止醫(yī)務人員因操作引起外源性感染的重要措施，是患者與醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。為加強醫(yī)生護士洗手、手消毒的依從性，本院將洗手示意圖貼于洗手池旁，時刻提醒醫(yī)護人員規(guī)范洗手；同時院內(nèi)感染科專職人員每月利用1～2 d的時間分別抽查醫(yī)護人員洗手的依從性，對發(fā)現(xiàn)的問題反饋給當事人及科室主任、護士長，要求督促醫(yī)護人員洗手，達到提高洗手依從性的目的；將小瓶的手消毒液發(fā)給每位醫(yī)生，以便于醫(yī)生在診治過程中隨時消毒手，在所有的治療車邊及每間病房門口放置手消毒液；每月對操作中及操作消毒手之后分別對醫(yī)護人員的手抽查進行細菌培養(yǎng)，抽查率達到15%，以監(jiān)測洗手及手消毒效果，從而提高醫(yī)護預防行為的依從性，加強職業(yè)衛(wèi)生安全防護，保護患者和自身的健康，防止院內(nèi)感染。

2.3 嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌操作制度。護理工作者應掌握消毒劑的性能和注意事項，在執(zhí)行各項操作時要嚴格遵守無菌技術(shù)操作，積極學習消毒、滅菌相關(guān)進展知識，使用一次性醫(yī)療用品，如一次性備皮刀、一次性氧氣面罩、一次性輸液器、注射器等；止血帶一人一根，用后用500 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min，晾干備用，避免引起交叉感染。

2.4 控制環(huán)境污染，重視環(huán)境清潔。環(huán)境污染也是導致院內(nèi)感染的重要因素。兒科病區(qū)人員流動大，不僅有護士醫(yī)生、患兒家長、還有實習學生、進修醫(yī)生，而且一個患兒來住院，陪護的家長往往是3～4個，甚至更多，這些因素使兒科病區(qū)的空氣中微生物數(shù)量較其他科室增多明顯，增加了院內(nèi)交叉感染的機會，因此，做好環(huán)境清潔消毒對預防院內(nèi)感染尤為重要。

2.4.1 病房定時開窗換氣，特別是冬季保證至少每日開窗通風2次，15 min/次。病房每周使用流動式人機共室的空氣消毒機行空氣消毒1次，治療室每晚用電子滅菌儀照射(臭氧)消毒1 h，并且做好消毒登記；每間病房盡量減少加床，按感染和非感染性分房隔離治療，盡量同一病房收治同一病種的患兒。

2.4.2 對在院患者的床單位堅持做到定期更換，污染后立即更換；做好床單位終末消毒，采用床單位消毒機對每日出院患者被服統(tǒng)一集中消；病床要求保潔人員使用500 mg/L的含氯消毒液進行擦拭消毒；護士晨間堅持做到一床一濕掃(使用一次性掃床巾提高一床一濕掃的依從性)。

2.4.3 加強保潔人員的管理，病區(qū)物品表面消毒。床、桌子、凳子、治療車等每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭1次，每月徹底擦拭1次，抹布做到一床一椅一桌各一巾，避免抹布到處抹的現(xiàn)象，平時有污染物時隨時擦拭；地面的處理做到一室一拖把，治療室、病房、廁所等分開使用并標記明顯，避免混淆。有污物時用500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，用后集中處理，晾干備用。

2.5 做好患兒及陪護人員的管理，做好衛(wèi)生宣教工作，每間病房及洗漱間張貼“為了寶寶的健康，請勤洗手”的溫馨提示；向每位患兒家長講解院內(nèi)感染知識，嚴格探視制度，限制探視人員及次數(shù)，家屬有病暫停陪護探視。宣教家屬不亂串病房，不使用別人的物品，不隨地吐痰，病房24 h提供開水，奶具使用前后認真清洗消毒，人工喂養(yǎng)者做到奶粉現(xiàn)配現(xiàn)吃，尿布及時清洗，開水浸泡消毒，注意哺乳衛(wèi)生等。

2.6 合理使用抗生素

2.6.1 抗生素是臨床上應用范圍廣，品種繁多的一大類藥物，使用抗生素對疾病的治愈起到積極的作用，但濫用抗生素引起多種不良反應，尤其是兒科患者自身發(fā)育尚未完善，不良反應尤為嚴重，抗生素在兒科中應用需慎重、確切，更要求劑量恰當正確。合理地應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減緩細菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵[6]。目前，細菌對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴重和復雜，在臨床上對感染性疾病，尤其是對重危感染和醫(yī)院內(nèi)感染患者構(gòu)成極大威脅。

2.6.2 加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護人員的素質(zhì)，嚴格各項規(guī)章制度，并加強檢查督促，每月由院藥房專職人員統(tǒng)計各科室抗生素的使用情況，檢驗科每月做出本院抗菌藥耐藥譜現(xiàn)狀的分析，指導醫(yī)生合理使用抗生素。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.院內(nèi)感染診斷標準(試行)[J].中華醫(yī)學雜志，2001，81(5)：314-321.

[2] 高琦，李桂臻，高珉.綜合醫(yī)院兒科院內(nèi)感染的調(diào)查分析[J].中華院內(nèi)感染學雜志，2003，14(1):13225.

[3] 唐平.院內(nèi)感染的相關(guān)因素與護理[J].中國消毒學雜志，2007，24(4)：374-375.

[4] 楊菊香，鄧宗華.新生兒院內(nèi)感染分析與對策[J].中華院內(nèi)感染學雜志，2002，12(10):752.

[5] 陳翔，陳順烈，黃漢中.兒科藥物手冊[M].北京:科學出版社，2002：1.

[6] 陳詠蘭，羅超雄.抗生素不合理使用的現(xiàn)狀及對策[J].新醫(yī)學，1994，25(4)：204-206.