楊帆 寧新惠 向小平

目前我國(guó)的冠心病(CAD)發(fā)病率高，作為冠心病治療的重要手段之一，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)已被廣泛應(yīng)用。冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄(ISR)是冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的一個(gè)重要并發(fā)癥，發(fā)生率為12%～47%[1]，其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是侵入性冠狀動(dòng)脈造影(ICA)。但是ICA檢查有創(chuàng)傷性大、檢測(cè)費(fèi)用高及有一定危險(xiǎn)性等局限性。冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT(MSCT)血管成像日趨成為另外一種選擇[2]，其時(shí)間分辨率和空間分辨率較以往有較大的提高，實(shí)現(xiàn)了真正的各向同性圖像。本研究通過將冠狀動(dòng)脈MSCT與ICA結(jié)果相比較，評(píng)估冠狀動(dòng)脈MSCT對(duì)支架內(nèi)再狹窄診斷的準(zhǔn)確性及敏感度等相關(guān)指標(biāo)，旨在探討其在評(píng)估冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月-2012年5月31例冠心病支架術(shù)后復(fù)診患者。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷符合WHO標(biāo)準(zhǔn)。年齡大于75歲，對(duì)碘劑過敏，嚴(yán)重心律不齊，有嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全等排除。

1.2 方法 對(duì)31例冠心病支架術(shù)后復(fù)診患者在14 d內(nèi)先后行MSCT冠脈成像及ICA檢查，對(duì)狹窄程度進(jìn)行定量分析，并比較兩者結(jié)果?？蓱?yīng)用美托洛爾25～50 mg控制心率在70次左右。64排螺旋CT型號(hào)為SIEMENS SOMATOM Definitian AS，采用回顧性心電門控和心臟支架模式算法計(jì)算原始數(shù)據(jù)，再應(yīng)用容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)等多種重建技術(shù)進(jìn)行后期處理。冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)用GE 公司的INNOVA-2000數(shù)字血管造影機(jī)，常規(guī)采集6個(gè)投照體位的左側(cè)冠狀動(dòng)脈影像及2個(gè)投照體位的右側(cè)冠狀動(dòng)脈影像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以ICA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用配對(duì) χ2檢驗(yàn)，同時(shí)分析其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Youden指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 基本數(shù)據(jù) 符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者共31例，共植入支架58枚，支架植入時(shí)間為(15±8)個(gè)月。經(jīng)冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT血管成像檢查，5枚支架因圖像質(zhì)量欠佳未能行進(jìn)一步影像學(xué)定量分析；余53枚支架中，14枚支架標(biāo)記為ISR陽(yáng)性，其中狹窄≥75%的支架1枚，狹窄≥50%但<75%的支架4枚，狹窄<50%的支架9枚，39枚支架標(biāo)記為ISR陰性，即支架內(nèi)無明顯狹窄。侵入性冠狀動(dòng)脈造影檢查17枚支架標(biāo)記為ISR陽(yáng)性，其中狹窄≥75%的支架1枚，狹窄≥50%但<75%的支架6枚，狹窄<50%的支架10枚，41枚支架標(biāo)記為ISR陰性。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果 以ICA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT血管成像檢查的總體敏感度為89.47%，特異度為93.19%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85%，陰性預(yù)測(cè)值為95.35%，Youden指數(shù)為0.827。組間比較采用配對(duì) χ2檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前，隨著越來越多的支架置入患者體內(nèi)，術(shù)后評(píng)價(jià)是否發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄已成為一個(gè)很重要的問題。一直以來侵入性冠狀動(dòng)脈造影檢查被認(rèn)為是用于支架術(shù)后診斷ISR的常規(guī)方法、金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、昂貴等局限性限制了其在臨床應(yīng)用。近年來，隨著MSCT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)的不斷發(fā)展，無創(chuàng)性檢查已被越來越多地應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈ISR的評(píng)估。在本研究中，MSCT冠狀動(dòng)脈成像具有較高的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，較于金標(biāo)準(zhǔn)的ICA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有一定比例的圖像不可評(píng)估，約占總支架數(shù)的8.62%。分析影響圖像質(zhì)量的因素主要是造影劑充盈不足、呼吸偽影、金屬偽影、管腔細(xì)小以及冠狀動(dòng)脈管壁的嚴(yán)重鈣化等，同時(shí)控制被檢者的心率有助于改善冠狀動(dòng)脈CT圖像質(zhì)量[3]。

綜上所述，本研究中MSCT冠狀動(dòng)脈成像通過多種圖像后處理技術(shù)能夠較好地顯示支架的位置、有無再狹窄、再狹窄的部位及程度，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，由于特異度高，對(duì)于排除冠脈ISR更有作用，可以作為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者無創(chuàng)性篩選檢查的首選方法之一。

[1] Pugliese F，Weustink A C，Van Mieghem C.Dual source coronary computed tomography angiography for detecting in-stent restenosis[J].Heart，2008，15(7)：45-48.

[2] Wang Zhao-qian，Zhu Hao，Shen Jing-shun，et al. Retrospectively ECG gated multislice CT coronary angiography: optimization of the image reconstruction window[J].Radiology， 2002，225(9)：1105-1111.

[3] Herzog C，Arning Erbm，Zangoss S，et al. Multi-detector row CT coronary angiography influence of reconstruction technique and heart rate on image quality[J].Radiology， 2006，238(1)：456-458.