祝正斌 張紅強 蔡德強 甘朝敏 寸守逵 楊立行 李志奇

硬膜外血腫是位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內血腫的30%左右[1]，硬膜外血腫在外傷性顱內血腫中發(fā)生率高，是神經外科常見病，多發(fā)病，血腫處于硬膜外，較硬膜下血腫、腦內血腫對腦組織損傷相對較輕，其損傷主要是血腫對患者腦組織的壓迫效應，解除壓迫效應、清除血腫，是治療的根本。過去通常采用骨窗開顱或骨瓣開顱術，便于徹底清除血腫、充分止血，必要時行硬膜下探查也是硬膜外血腫沿用已久的術式，隨著CT檢查的廣泛應用，能對血腫的部位大小和腦損傷情況了如指掌，并能動態(tài)觀察血腫的變化[1]。筆者采用微創(chuàng)顱錐鉆孔結合尿激酶治療，能有效解除壓迫效應，也取得了良好治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組硬膜外血腫共60例，其中男52例，女8例；年齡5～71歲，平均年齡32歲；車禍傷40例，墜落傷3例，打擊傷17例；CT提示腦室受壓變形10例，腦組織局部受壓但腦室未見明顯受壓變形48例，中線移位2例；血腫位于額部20例，顳頂部為25例，頂枕部15例；急性硬膜外血腫18例，亞急性硬膜外血腫40例，慢性硬膜外血腫2例；單純性血腫25例，復合性血腫35例。傷后至入院時間1 h～21 d。入院時意識清醒45例，嗜睡15例。傷后超早期(6 h以內)行微創(chuàng)術6例，早期(傷后24～72 h)52例，傷后3周2例。一側肢體癱瘓2例，語言功能障礙10例，癲癇17例，尿失禁2例，其中慢性硬膜外血腫2例，血腫量均>60 ml，1例年齡為71歲，另一例為51歲(有長期酗酒史)。

1.2 治療方法 根據頭顱CT劃線定位，取血腫最厚層面體表位置為鉆孔點，用1%鹽酸利多卡因局部麻醉后，切開頭皮約0.5～1.0 cm，分離顱骨骨膜后行顱錐鉆孔術，骨孔直徑約0.5 cm，鉆開顱骨后，多數情況下可見暗紅色液態(tài)的硬膜外血腫內容物流出，然后將1根帶有多個側孔直徑0.5 cm的腦室引流管沿血腫長軸方向置入，如血腫壓迫效應明顯可用注射器稍施負壓，緩慢抽出少量硬膜外血腫，直接緩解顱內壓力，不能一次性抽吸過多，避免顱內壓力驟降，增加再出血風險。然后固定引流管，穿刺口預留縫合線(拔管后可直接打結關閉穿刺口，避免再次縫合對患者帶來不必要的損傷)外接引流袋。患者返回病房嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動4～6 h，病情無特殊變化便開始向血腫腔內注入配制好的生理鹽水2～5 ml+尿激酶5000～2萬IU(注意避免空氣注入顱內)，同時夾閉引流管，1～2 h后放開引流管引流，如此反復進行，每次尿激酶用量為5000～2萬IU，其中10例用量為5000 IU，34例用量為1萬IU，16例用量為2萬IU。每天尿激酶應用次數為：15例為1次/d，42例為2次/d，3例為3次/d。復查CT直至血腫完全清除或絕大部分清除后方可拔管(引流管留置時間一般不超過7 d)。

2 結果

本組60例均痊愈，無顱內感染，無再發(fā)出血。其中43例血腫完全引流，腦組織復位，中線無移位；12例遺留20%左右；5例遺留50%左右，均無神經系統(tǒng)癥狀體征，未再次手術。自行液化吸收良好，治愈率100%。隨訪3月預后良好。

3 討論

急性硬膜外血腫的治療原則為一經診斷即應施手術，排除血腫以緩解顱內高壓，術后根據病情給予適當的非手術治療。這類患者的死亡原因并非血腫本身，而是因腦疝形成后所引起的腦干繼發(fā)損害所致[1]，因此筆者認為早期準確診斷給予降低顱內壓的治療，減少腦疝形成才能有效減低死亡率。

一般認為幕上血腫量>30 ml、顳區(qū)血腫量>20 ml、幕下血腫量>10 ml為手術指征[2]，硬腦膜是致密的纖維結締組織，血循環(huán)不豐富，本身吸收血腫能力較差，甚至還有血腫機化的可能性，因此，硬膜外血腫應放寬手術指征[2]。尿激酶是溶解血塊的最佳藥物，可使纖溶酶原降解為纖溶酶，后者可使纖維蛋白分解，從而使血凝塊液化，因此局部用藥更具優(yōu)越性。多數作者對尿激酶治療顱內血腫安全性的問題進行過研究，結果表明，尿激酶治療顱內血腫是安全而有效的[3-4]。

微創(chuàng)顱錐鉆孔治療操作簡單，一名醫(yī)師即可完成，耗時短(15～30 min即可完成)，局部浸潤麻醉，避免全麻插管，減輕患者痛苦及氣管插管帶來的副損傷，費用低，減輕患者經濟負擔，對患者損傷小，切口約0.5 cm，切口選擇在發(fā)際內，術后頭皮瘢痕小，避免影響患者美觀。筆者使用硅膠腦室引流管，和硬通道引流管比較，可避免損傷硬膜及腦組織引起新的出血。

在行硬膜外血腫微創(chuàng)清除術，術中術后，要嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動等情況變化。如發(fā)現患者意識障礙程度加深，瞳孔變化，或者患者頭痛加重、嘔吐，需立即復查頭顱CT，必要時急診開顱手術清除血腫。

微創(chuàng)顱錐鉆孔結合尿激酶治療硬膜外血腫，必須嚴格掌握手術適應證和禁忌證。該方法主要適用于:(1)血腫穩(wěn)定復查頭顱CT血腫未增加者；(2)無法耐受全麻氣管插管及對開顱手術有嚴重恐懼心理患者家屬不愿意接受開顱手術的成人及兒童(特別對于老年人本身存在腦萎縮情況對較大血腫壓迫有一定耐受者)；(3)亞急性或慢性硬膜外血腫，無腦疝臨床表現者可優(yōu)先考慮(需排除包膜形成并鈣化者)；(4)一側開顱血腫清除術后，對側再發(fā)穩(wěn)定硬膜外血腫；(5)部分特急性硬膜外血腫也可先行快速顱椎鉆孔清除血腫緩解顱內壓為后續(xù)開顱手術爭取搶救時間(特別對于一側瞳孔散大腦疝形成者)；(6)對于幕上血腫量<30 ml，但患者頭痛癥狀重且反復發(fā)作，甘露醇降顱壓保守治療過程中療效不佳者，使用此法也能取得較好療效。禁忌證為：(1)有出血性疾病或凝血功能障礙；(2)對傷后煩躁甚至昏迷者，血腫量大于50 ml者，血腫位于腦膜中動脈主干部位或靜脈竇部位者，伴較重腦挫裂傷或腦內血腫至中線結構移位明顯者，不宜采用該方法(筆者成功治療的2例>60 ml硬膜外血腫患者為老年、長期酗酒、均存在不同程度的腦萎縮，對血腫壓迫有一定耐受，患者意識清醒)；(3)起病急，發(fā)病時間短，病情迅速惡化，動態(tài)復查頭顱CT提示血腫不穩(wěn)定；(4)因急性硬腦膜外血腫的血管自凝能力低，易滲血，止血困難，病情變化快，有再出血的可能，故應慎重；(5)伴有凹陷性顱骨骨折>1.0 cm的硬膜外血腫；(6)靠近中顱窩的硬膜外血腫，雖血腫量不大，但此處出血來源多屬腦膜中動脈損傷所致，血腫短時間內能迅速增大，形成腦疝，需動態(tài)復查頭顱CT血腫穩(wěn)定后才能使用該方法。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998:16.

[2] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南(神經外科分冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:19-21.

[3] 任光陽，王玉玉，劉同華，等.尿激酶治療高血壓性腦室內出血的療效[J].第三軍醫(yī)大學學報，2006，28(15):1619-1620.

[4] 李勁松，史繼新，王漢東，等.局麻下鉆孔吸除加尿激酶溶解引流治療跨橫竇急性硬膜外血腫[J].創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(3)：269.