趙劍峰 李瑞龍

膝關(guān)節(jié)臏下脂肪墊損傷是運(yùn)動(dòng)性疾病中的常見病，多發(fā)于經(jīng)常爬山、下蹲、步行等膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)較多的人群。筆者在最近10年的工作中，對(duì)于該病患者，總結(jié)出一套簡(jiǎn)便易行，且行之有效的推拿手法，并配以艾灸療法，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共80例病例，男27例，女53例，年齡最小35歲，最大65歲，其中單側(cè)發(fā)病75例，雙側(cè)發(fā)病5例，發(fā)病最短3個(gè)月，最長(zhǎng)4年。

1.2 治療 治則：通絡(luò)化淤，理筋止痛；手法：推、摩、揉、點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)手法等；取穴：血海、梁丘、足三里、陰陵泉、委中、壓痛點(diǎn)等。

1.2.1 推磨撥理膝周法 患者仰臥，醫(yī)者站于患側(cè)，一腿撐地，另腿屈膝至于患肢膝腘窩下部，使其微屈30°左右，醫(yī)者雙手掌上行推、揉摩膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，以溫?zé)峋S度，反復(fù)多次。醫(yī)者雙手拇指并攏，用拇指端由后向前撥膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)至膝眼一線及內(nèi)側(cè)副韌帶附著區(qū)域至內(nèi)測(cè)膝眼一線，重點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)前部近膝眼部，操作時(shí)如有局部條索樣跳動(dòng)感，可加以重點(diǎn)施術(shù)。即止，單手同側(cè)拇指理上述部位[1]。

1.2.2 滑壓膝周拉臏法 接上法，雙手拇指由內(nèi)外膝眼處向上，滑壓至兩側(cè)髕骨上角，雙手握拿膝關(guān)節(jié)，配合膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，雙拇指上下滑壓兩側(cè)膝眼，雙手拇指點(diǎn)揉內(nèi)外側(cè)膝眼股四頭肌腱、鶴頂，以掌根、小魚際、拇指端及其他四指協(xié)同發(fā)力，將髕骨向上、下、內(nèi)、外方向進(jìn)行推拉，酸脹感或牽拉感以患者承受為度[2]。

1.2.3 搖抖屈伸理膝法 醫(yī)者將患者腳踝夾于腋下，并保持患膝屈曲30°，雙手拇指在上，四指在下環(huán)拿膝關(guān)節(jié)，夾住腳踝的上臂與雙手協(xié)同用力，使患肢在向下牽引的狀態(tài)下仍保持屈曲狀，此時(shí)，雙手將患膝左右快速搖動(dòng)，3～4個(gè)來回為一組，3～4組后放松牽引，將膝關(guān)節(jié)有節(jié)奏的向下鈍壓，力量不宜過大，且抬手要比下手快，此時(shí)多可文集膝關(guān)節(jié)有‘咔嗒’響聲[3]。

1.2.4 點(diǎn)揉牽拉梳膝法 患者俯臥，醫(yī)者屈其患膝，單或雙拇指大力點(diǎn)揉委中，拿揉小腿后肌群；患者仰臥，醫(yī)者兩手拇食二指共點(diǎn)患側(cè)血海、梁丘、足三里、陰陵泉，酸脹感以患者承受為度。壓放氣沖，患側(cè)屈膝屈髖，將患肢伸直進(jìn)行，牽抖，搓膝關(guān)節(jié)，繼而結(jié)束[4]。

1.2.5 艾灸療法 取艾條灸內(nèi)外側(cè)膝眼，髕腱處，及內(nèi)外側(cè)副韌帶附著處及委中穴個(gè)上述部位每次共計(jì)施灸30 min[5]。

1.3 診斷依據(jù) (1)有外傷、勞損或膝部受涼病史。(2)常見于運(yùn)動(dòng)員及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)較多者，其中以女性為多。(3)膝關(guān)節(jié)疼痛，下樓梯為甚，膝過伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過伸試驗(yàn)陽性，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽性。(4)X線攝片：膝側(cè)位片，可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數(shù)可見脂肪墊鈣化陰影。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 髕骨軟化癥、膝部滑膜炎、髕韌帶損傷等其他膝關(guān)節(jié)病變及瘢痕體質(zhì)，高度精神緊張的嚴(yán)重的高血壓病、心臟病患者，凝血功能障礙者，膝關(guān)節(jié)局部紅腫、灼熱、皮膚感染或深部膿腫者，全身發(fā)熱者等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果 (1)治愈：膝關(guān)節(jié)無腫痛，功能完全或基本恢復(fù)，膝過伸試驗(yàn)陰性。(2)好轉(zhuǎn)：膝部腫痛減輕，下樓梯仍有輕微疼痛，膝過伸試驗(yàn)陽性。(3)未愈：癥狀未改善，X線攝片可見脂肪墊鈣化陰影[6]。

2 結(jié)果

經(jīng)過1～3個(gè)療程的治療，治療組中所有患者均有效，其中治愈69例，占比86%，顯效11例，占比14%。

3 討論

臏下脂肪墊損傷又稱為臏下脂肪墊勞損，多發(fā)于35歲以上的人群，膝部脂肪墊位于股骨髁下部、脛骨髁前上緣和髕韌帶之間。脂肪墊有脂肪組織構(gòu)成，它被關(guān)節(jié)囊的纖維層與滑膜層分別覆被，呈一鈍性的三角形結(jié)構(gòu)。脂肪墊的中央較厚，向兩邊展開，并逐漸變薄，兩側(cè)緣超出髕骨之外約1 cm。脂肪墊處的滑膜有一些翼狀突起，其中的髕滑膜壁把脂肪墊固定于股骨。脂肪墊上面凹與半月板相連，下面平坦附著于脛骨，有一部分半月板前角蓋住。脂肪墊有充填間隙、潤滑關(guān)節(jié)、加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，髕骨和脂肪墊一起被股四頭肌拉向上方。以避免脂肪墊被嵌夾在股、脛關(guān)節(jié)面之間，并可防止其摩擦與刺激。經(jīng)常步行、爬山等膝關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁負(fù)擔(dān)過重的人，或膝部受到扭、挫、碰傷，使脂肪墊產(chǎn)生創(chuàng)傷型炎癥，久而久之，出現(xiàn)脂肪纖維增多、脂肪變性等慢性創(chuàng)傷性炎癥變化，使脂肪墊減少摩擦作用的功能下降，甚至與局部形成粘連，使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。強(qiáng)行活動(dòng)時(shí)，會(huì)加重膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷型炎癥，形成惡性循環(huán)。正常膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于脂肪墊的前部附著于髕骨和髕韌帶的后方，脂肪墊可隨髕骨和股骨的運(yùn)動(dòng)而向上運(yùn)動(dòng)，這樣就避免了在膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)把脂肪墊擠入關(guān)節(jié)腔的可能。但當(dāng)脂肪墊肥大，股四頭肌力量減弱或在膝關(guān)節(jié)過伸時(shí)，都可能因脂肪墊的體積增大和向上移動(dòng)發(fā)生障礙，脂肪墊被擠壓在膝關(guān)節(jié)之間。急慢性的機(jī)械刺激，使脂肪墊發(fā)生了無菌型炎癥，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。通過祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)推拿手法對(duì)于本病的治療具有療效確切，操作簡(jiǎn)便，且無副作用的特點(diǎn)，采用常規(guī)手法施術(shù)于膝部，可明顯增加局部血液循環(huán)，加快組織及細(xì)胞內(nèi)代謝，從而改善局部營養(yǎng)狀態(tài)，為組織修復(fù)提供了必要的前提條件。部分刺激類手法，可梳理局部關(guān)節(jié)囊以消除粘連，而達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)分泌的作用，活動(dòng)類手法可調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的位置，以達(dá)到平衡關(guān)節(jié)，恢復(fù)生物力線的作用。在加以艾灸療法，以透熱深入關(guān)節(jié)內(nèi)部，使其循環(huán)通暢，而達(dá)到徹底恢復(fù)的目的。

另外，筆者在實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)，本病雖治療效果佳，但復(fù)發(fā)率較高，故應(yīng)囑患者治愈后注意膝部休息及保暖，至少1年內(nèi)不得進(jìn)行重體力勞動(dòng)或大量運(yùn)動(dòng)；如需運(yùn)動(dòng)，可選擇動(dòng)作舒緩且運(yùn)動(dòng)量可控的項(xiàng)目，如太極拳等。

綜上所述，采用中醫(yī)推拿療法結(jié)合艾灸療法治療膝關(guān)節(jié)臏下脂肪墊損傷，在很大程度上方便了患者，臨床療效明顯，降低了醫(yī)療費(fèi)用，具有安全可靠，操作簡(jiǎn)便，療效顯著，利于推廣的特點(diǎn)，是保守療法中實(shí)用有效的方法。

[1] 柳登順，張劍赤.實(shí)用頸腰肢痛治療手冊(cè)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2006:329-333.

[2] 陳景藻.現(xiàn)代物理治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001:152.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社，1994:207.

[4] 王云凱.中華推拿大成[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1995:141.

[5] 韋貴康.中醫(yī)傷筋學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999:125.

[6] 葉偉勝，萬瑜.骨科疾病的矯形按摩[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2004：265.