鄧申鳳

前置胎盤(pán)是指胎盤(pán)的位置異常，位于胎先露前面。前置胎盤(pán)可分為3型：完全性前置胎盤(pán)，部分性前置胎盤(pán)，邊緣性前置胎盤(pán)，既往有子宮手術(shù)史的患者是發(fā)生前置胎盤(pán)的高危人群。前置胎盤(pán)的患者常會(huì)在孕中期和孕晚期發(fā)生無(wú)痛性陰道流血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克。前置胎盤(pán)在所有足月妊娠孕婦中的發(fā)生率可達(dá)1%。通常情況下，前置胎盤(pán)第1次陰道流血發(fā)生在產(chǎn)前，不伴宮縮，且能自行緩解，當(dāng)懷疑患者為前置胎盤(pán)時(shí)，不宜進(jìn)行陰道檢查，因?yàn)榭赡馨l(fā)生大出血。關(guān)于小劑量氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉用于無(wú)痛人流、胃鏡及小兒、老年患者手術(shù)的報(bào)道很多，但用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的報(bào)道卻很少?，F(xiàn)將本院于2009年1月-2011年12月用小劑量氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉救治前置胎盤(pán)致失血性休克患者12例麻醉體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，年齡20～37歲，體重60～82 kg，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，入室血壓70～90/30～50 mmHg，心率110～140次/min，因孕28～40周出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血1～3次入院，2例患者因邊緣性前置胎盤(pán)孕足月出現(xiàn)規(guī)律性腹痛入院后，行陰道檢查致大流血。

1.2 麻醉方法 患者急診入室，迅速建立兩條靜脈通路，一條輸入乳酸林格氏液500 ml，一條輸入琥珀酰明膠500 ml。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度。給東莨菪堿0.3 mg靜滴。消毒鋪巾后，用1%利多卡因20 ml局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)皮膚后，立即用0.1%氯胺酮按1 mg/kg的劑量緩慢靜脈注射，異丙酚4 mg/(kg·h)持續(xù)泵注。胎兒娩出后，給咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg靜脈注射，術(shù)中根據(jù)患者體動(dòng)情況，按首次量的1/2～1/3劑量間斷給氯胺酮靜脈注射，根據(jù)循環(huán)狀況調(diào)整輸液速度，血壓下降至80 mm Hg以下加快補(bǔ)液并給麻黃堿6～12 mg靜脈注射，或多巴胺0.25～0.5 μg/(kg·min)泵注，手術(shù)至關(guān)腹膜后不再給氯胺酮。

2 結(jié)果

12例患者均順利完成手術(shù)，1例患者因失血過(guò)多，又不能及時(shí)輸血，胎兒娩出后見(jiàn)子宮及陰道持續(xù)滲血，急查血常規(guī)：Hb 2.6 g/L，Hct 19.6%，WBC 30.2×109/L，考慮病情較重，可能改變手術(shù)方式而改全麻氣管插管，并給頭孢氨芐等抗菌藥物治療，同時(shí)采用縮宮、止血、擴(kuò)容等綜合治療。手術(shù)結(jié)束時(shí)，配血1800 ml，新鮮冰凍血漿1500 ml，觀察2 h，患者病情好轉(zhuǎn)，血壓、心率、氧飽和度穩(wěn)定，停全麻藥讓患者清醒后拔管，送返病房。其余患者均于術(shù)后10～20 min清醒，呼吸平穩(wěn)，對(duì)答切題，循環(huán)穩(wěn)定，送返病房。12例患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

本組患者入室血壓均低于正常，呈休克代償狀態(tài)。休克患者在休克未糾正前一般禁用椎管內(nèi)麻醉，因交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，將導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，出現(xiàn)災(zāi)難性后果。而孕產(chǎn)婦以因其特殊性加重了麻醉處理難度。產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。而幾乎所有的麻醉藥、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物都能迅速通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒造成不利影響。前置胎盤(pán)因反復(fù)陰道流血或一次性失血過(guò)多，造成患者貧血或失血性休克，多為急診手術(shù)，術(shù)前沒(méi)有較多的準(zhǔn)備時(shí)間。

筆者采用局麻與小劑量氯胺酮復(fù)合異丙酚全靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用，使患者在淺麻醉下完成手術(shù)，顯著減少麻醉藥用量，減輕麻醉藥對(duì)母體及胎兒的影響。休克患者對(duì)麻醉藥耐受能力降低，尤其是低血容量狀態(tài)下，皮膚和胃腸道血管收縮，心腦等重要器官血流占心排量的比份相對(duì)增加，少于正常用量的麻醉藥即可使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)。氯胺酮用藥后產(chǎn)生血壓升高和心率加快，靜脈注射3～5 min心率和平均動(dòng)脈壓上升20%～25%。20 min后逐漸恢復(fù)到用藥前水平。這一特點(diǎn)使氯胺酮在休克患者麻醉中占有重要地位[1]。氯胺酮也可迅速通過(guò)胎盤(pán)，但靜脈用1～1.5 mg/kg的氯胺酮對(duì)胎兒沒(méi)有明顯影響。有報(bào)道靜脈用2 mg/kg以上的氯胺酮對(duì)胎兒產(chǎn)生了呼吸抑制，因此，產(chǎn)科麻醉一般不超過(guò)2 mg/kg[2]。異丙酚為新型的靜脈催眠藥，因起效快，維持時(shí)間短，蘇醒迅速，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。該藥可透過(guò)胎盤(pán)，大劑量使用(用量超過(guò)2.5 mg/kg)可抑制新生兒呼吸。靜脈注射時(shí)還可引起注射部位疼痛。故本組患者先用0.1%的氯胺酮靜脈注射后未用誘導(dǎo)劑量的異丙酚靜脈注射，而直接以4 mg/(kg·h)速度持續(xù)泵注，避免短時(shí)間內(nèi)血藥濃度過(guò)高對(duì)胎兒造成呼吸抑制，也減少了異丙酚靜脈注射造成的注射痛。選用小劑量氯胺酮(1 mg/kg)復(fù)合小劑量異丙酚全靜脈麻醉，使患者在較淺麻醉下完成手術(shù)，最大限度地避免兩藥對(duì)胎兒及母體的影響。有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈麻醉藥異丙酚具有一定的腦保護(hù)作用，其與氯胺酮復(fù)合應(yīng)用可減少氯胺酮誘發(fā)新生大鼠的腦損傷，從而改善遠(yuǎn)期認(rèn)知功能，小劑量氯胺酮還可增強(qiáng)異丙酚的麻醉作用[3-4]。還有報(bào)道認(rèn)為，預(yù)注小劑量氯胺酮可減少異丙酚的注射痛發(fā)生率降低術(shù)后注射痛的記憶[5]。

綜上所述，小劑量氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉，對(duì)前置胎盤(pán)大出血患者具有一定優(yōu)勢(shì)。(1)前置胎盤(pán)大出血患者病情急，應(yīng)用局麻開(kāi)腹，小劑量氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉速度快，能盡快娩出胎兒及胎盤(pán)，減少胎盤(pán)剝離面進(jìn)一步出血。(2)避免全靜脈氣管插管麻醉中大劑量全麻藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對(duì)胎兒及母體的影響，導(dǎo)致胎兒呼吸抑制及循環(huán)抑制。(3)避免椎管內(nèi)麻醉所致的嚴(yán)重低血壓發(fā)生。(4)異丙酚具有起效快，維持時(shí)間短，蘇醒迅速的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者能很快清醒，提高患者及家屬的滿(mǎn)意度。另外，先靜脈注射小劑量氯胺酮，還可以減少異丙酚注射痛的副作用，減少患者的痛苦記憶。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1499-1500.

[2] 吳新民.麻醉學(xué)-前沿與爭(zhēng)論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：277.

[3] 伍佳莉，蘇松，段曉霞，等.異丙酚對(duì)氯胺酮誘發(fā)新生大鼠腦損傷的影響[J].中華麻醉學(xué)，2011，31(6)：717-719.

[4] 李煒，閔蘇，李曉，等.小劑量氯胺酮對(duì)抑郁大鼠異丙酚麻醉下電休克療效的影響[J].中華麻醉學(xué)，2011，31(6)：680-683.

[5] 張錦枝.預(yù)注小劑量氯胺酮對(duì)丙泊酚麻醉效果的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(2)：5-6.