周傳亞 肖澤兵

子宮切除術(shù)是婦科最常施行的手術(shù)之一，傳統(tǒng)子宮切除術(shù)為經(jīng)腹(transabdominal hysterectomy，TAH)或經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(transvaginal hysterectomy，TVH)。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)直至1989年才出現(xiàn)，由于其優(yōu)點(diǎn)明顯，近年發(fā)展迅速。目前，盡管有多種子宮切除方法，但腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)仍然應(yīng)用廣泛，一般認(rèn)為，LAVH只適用于12孕周以內(nèi)大小的子宮，子宮增大超過12～14孕周應(yīng)選擇開腹手術(shù)，子宮較大增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險[1]。隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，操作者水平的提高，LAVH的應(yīng)用范圍在不斷地調(diào)整、修改、拓寬，一些巨大子宮也能用腹腔鏡輔助經(jīng)陰道順利切除。2005年1月-2010年12月，筆者所在科為112例子宮增大如孕12～18周的患者行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)，手術(shù)均取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者112例，年齡35～64歲(平均51歲)。包括子宮肌瘤(包括闊韌帶肌瘤及子宮頸肌瘤)48例、異常子宮出血保守治療無效23例、子宮腺肌癥19例、子宮肌瘤合并子宮腺肌癥9例、CINⅢ7例、子宮內(nèi)膜異位癥6例，其中11例合并卵巢囊腫。婦科檢查：子宮增大，如孕12～18周。有下腹剖腹手術(shù)史23例(包括子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、剖腹或腹腔鏡附件手術(shù)及腸道手術(shù))。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法 全部采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備 由腹腔鏡、高清晰度攝像監(jiān)測系統(tǒng)、二氧化碳(CO2)氣腹機(jī)、高頻電凝裝置、沖洗吸引裝置組成的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備(德國WISAP電視腹腔鏡)及抓鉗、剝離鉗、持鉗、剪刀等手術(shù)器械。2-0可吸收線(快微喬)。

1.2.3 LAVH的手術(shù)分型及選擇 LAVH的分型是根據(jù)腹腔鏡下操作的多少而定的。Munro等[2]為促進(jìn)手術(shù)技巧循序漸進(jìn)的提高、增加手術(shù)的可行性，便于比較手術(shù)效果而將LAVH標(biāo)準(zhǔn)化分為4型：(1)0型：僅在腹腔鏡下做粘連分離術(shù)，以使陰道子宮切除能順利切除，對韌帶、血管未做任何處理；(2)Ⅰ型：離斷單側(cè)或雙側(cè)骨盆漏斗韌帶或固有韌帶、輸卵管或固有韌帶；(3)Ⅱ型：在Ⅰ型的基礎(chǔ)上離斷單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈；(4)Ⅲ型：在Ⅱ型的基礎(chǔ)上，離斷單側(cè)或雙側(cè)部分主韌帶-骶韌帶；(5)Ⅳ型：在Ⅱ型的基礎(chǔ)上，離斷單側(cè)或雙側(cè)全部主韌帶-骶韌帶。Ⅰ～Ⅳ型中根據(jù)宮頸前面結(jié)構(gòu)是否處理以及后穹窿是否切開又分為不同的亞型。本文所做手術(shù)均按照腹腔鏡輔助、陰式手術(shù)為主的原則，采用0型～Ⅰ型。

1.2.4 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)。術(shù)前排空膀胱，患者取膀胱截石位。全麻下使用德國WISAP電視腹腔鏡，根據(jù)病變子宮的大小選擇臍孔部或臍孔上1～4 cm處穿刺，CO2氣腹壓力1.73～1.86 kPa。用10 mm套管針(Trocar)穿刺置入30°或0°鏡體，接影像系統(tǒng)探查后在下腹兩側(cè)行第二、三穿刺孔，分別放入10 mm或 5mm及5 mm套管，插入手術(shù)器械操作。

腹腔鏡下操作方法：術(shù)前置入舉宮器。鈍、銳性分離盆腹腔粘連(如有盆腹腔粘連者)，剔除囊腫(如有盆腹腔囊腫者)，用雙極電凝，電凝、切斷子宮圓韌帶，剪開闊韌帶前葉，打開子宮膀胱腹膜反折，鈍性下推膀胱至宮頸外口水平。用雙極電凝，電凝、切斷輸卵管峽部和卵巢固有韌帶。不保留附件者切斷骨盆漏斗韌帶。剪開闊韌帶后葉至子宮峽部，分離宮旁疏松組織。陰道操作方法：在宮頸膀胱溝稍下方環(huán)形剪開陰道黏膜，分離子宮膀胱間隙和直腸子宮間隙后進(jìn)入盆腔。鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)主韌帶、宮骶韌帶、子宮血管，取下子宮(及雙附件)。陰道殘端經(jīng)陰道縫合。完成上述步驟后重建氣腹，檢查無活動性出血后，沖洗腹腔，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

全子宮加雙側(cè)附件切除47例，全子宮切除64例，其中中轉(zhuǎn)開腹1例，手術(shù)成功率99.1%。手術(shù)時間52～122 min，平均76 min。其中16例同時行不同程度的粘連松解，11例同時行卵巢囊腫剝除術(shù)，2例電灼子宮內(nèi)膜移位結(jié)節(jié)。術(shù)中出血量40～220 ml，無需輸血。本組病例無術(shù)后并發(fā)癥、無死亡。全組LAVH病例手術(shù)于術(shù)后次日拔除尿管并能下床活動。全組LAVH病例均在術(shù)后6 h進(jìn)食。無需應(yīng)用止痛劑。術(shù)后第1、2天恢復(fù)腸道功能，術(shù)后第1天最高體溫38.3 ℃，平均37.3 ℃，第2～3天恢復(fù)正常體溫。平均住院6 d。

3 討論

3.1 LAVH的優(yōu)點(diǎn) 腹腔鏡手術(shù)輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)時除可以切除子宮外，尚可用腹腔鏡處理一些伴隨病變，如本組病例手術(shù)中有16例同時行不同程度的粘連松解，11例同時行卵巢囊腫剝除術(shù)，2例電灼子宮內(nèi)膜移位結(jié)節(jié)。Kovac[2]研究認(rèn)為，原來不適宜行陰式全子宮切除的患者相當(dāng)大部分可以轉(zhuǎn)為LAVH，避免剖腹術(shù)式，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的要求。據(jù)喇端端等[3]報道，因腹腔鏡手術(shù)輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大，可使90%的患者免除開腹手術(shù)。

3.2 LAVH手術(shù)指征及注意事項(xiàng) 一般認(rèn)為LAVH只適用于子宮小于或等于如12孕周的患者，大于12孕周的子宮應(yīng)選擇剖腹手術(shù)。隨著腹腔鏡輔助設(shè)備的改進(jìn)及手術(shù)操作技術(shù)的水平的提高，以往很多不能用腹腔鏡完成的手術(shù)現(xiàn)在也能順利進(jìn)行，手術(shù)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。廖紅霞等[4]認(rèn)為對大于12孕周者行此術(shù)仍是安全可靠的。本組112例患者的子宮增大，如12～18孕周，手術(shù)成功率為99.1%，其中有1例術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹，此例患者有腹部手術(shù)史，術(shù)中見子宮后壁與直腸前壁廣泛、粘連緊密，無法在腹腔鏡下分離。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)手術(shù)成功的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握LAVH的手術(shù)適應(yīng)證并選擇合適的病例，熟練掌握手術(shù)操作技巧。有腹部手術(shù)史的患者，術(shù)前詳細(xì)評估腹腔粘連的嚴(yán)重程度及子宮大小超過孕18周的患者則不宜行LAVH，因?yàn)榫薮笞訉m影響腹腔鏡手術(shù)視野，并且經(jīng)陰道取出子宮較為困難，增加了手術(shù)難度及術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，增加中轉(zhuǎn)開腹率，本組中1例中轉(zhuǎn)開腹，與術(shù)前估計不足有關(guān)。

3.3 手術(shù)要點(diǎn) (1)如果子宮過大，置鏡體的穿刺孔應(yīng)選在臍上1～4 cm處，以使手術(shù)視野擴(kuò)大，便于手術(shù)操作；(2)正確使用電凝法，凝切止血等操作不宜長時間，廣泛電灼會使創(chuàng)面布滿焦痂，腹腔鏡抓持鉗換位電灼時，鉗尖又將焦痂扯開，焦痂的脫落增加新的出血創(chuàng)面，電灼時組織變白后，以剪刀剪開或鈍性分離，避免熱效應(yīng)范圍擴(kuò)大損傷組織和器官；(3)為避免損傷輸尿管，處理宮旁組織依次鉗夾、切斷時必須緊貼子宮；(4)宮旁組織縫扎時，可先將子宮向盆腔內(nèi)對側(cè)推移，可擴(kuò)大手術(shù)視野，便于操作；(5)巨大子宮取出有困難時，可先將宮頸切除或子宮切碎成小塊后再取出，不要強(qiáng)行將子宮整體拖出致使陰道壁撕裂和膀胱受擠壓損傷[5]。

總之，LAVH是在TVH上發(fā)展而來的，其結(jié)合了腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，既能清晰地觀察盆腔臟器解剖及狀況，又能解決陰式子宮切除術(shù)時所不能觀察或預(yù)計到的困難，并能簡化陰式子宮切除方式、降低陰式手術(shù)操作難度和拓寬陰式手術(shù)的適應(yīng)證。

隨著微創(chuàng)觀念的深入、腹腔鏡的廣泛應(yīng)用、操作者水平的提高，LAVH的應(yīng)用范圍會進(jìn)一步拓寬，具有廣泛的應(yīng)用空間及發(fā)展前景。

[1]Harkki P，Kurki T，Sberg J，et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy [J].Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80(5)：383-397.

[2]Kovac S R.Guidelines to determine the route of hysterectomy[J].Obstet Gynecol，1995，85(1)：18-23.

[3]喇端端，鄭民華，沈立翡，等.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)98例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(25)：342-343.

[4]廖紅霞，金海紅，孫左俊.腹腔鏡輔助陰式切除大于12孕周子宮102例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16(10)：800.

[5]伍萍芝，李忻琳，吳秀芬.腹腔鏡輔助陰式巨大子宮切除術(shù)162例臨床分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，23(6)：19-21.