蘇志強 卓志強 柯丹紅

福建省泉州市兒童醫(yī)院 362000

吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和長效β2受體激動劑（LABA）的聯(lián)合治療方案推薦用于成人中、重度哮喘患者并已取得了良好的效果。國內(nèi)鐘南山等應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑復(fù)合制劑－沙美特羅替卡松干粉劑（SM／FP）治療成人哮喘療效顯著。（1）而吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑的聯(lián)合治療在兒童哮喘中的應(yīng)用在2003年兒童哮喘防治常規(guī)及2006年的全球哮喘創(chuàng)議（GINA）中有推薦使用，但仍頗有爭議。丹麥哥本哈根大學(xué)醫(yī)院兒科的Hans bisgaard博士，對當(dāng)前發(fā)表的文獻進行了研究分析，對方法學(xué)可靠的兒童臨床試驗進行了評估，以確定哮喘急性加重發(fā)生率是否受到使用或加用LABA的影響。這項研究得出結(jié)論：ICS治療基礎(chǔ)上聯(lián)用LABA常規(guī)治療的兒童，與ICS治療基礎(chǔ)上聯(lián)用安慰劑或短效β2受體激動劑（SABA）治療的兒童相比，采用LABA常規(guī)治療后，哮喘急性加重的相對危險通常增加。LABA治療后，與哮喘相關(guān)的住院也顯著增加，相對危險范圍達3.3～21.6。基于上述原因，本研究應(yīng)用以下方法治療兒童中、重度哮喘進行比較：A組：吸入沙美特羅替卡松干粉劑；B組：吸入布地耐德干粉吸入劑及福莫特羅干粉吸入劑聯(lián)用；C組：應(yīng)用布地耐德干粉吸入劑吸入；D組：應(yīng)用丙酸氟替卡松氣霧劑吸入?，F(xiàn)報告結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我院2003年1月－2007年12月哮喘?？凭驮\中、重度哮喘患兒178例，其中男96例，女82例，中度90例，重度88例。全部病例均符合兒童哮喘診斷標準。年齡為6～8歲，并符合下列入選條件：（1）吸入糖皮質(zhì)激素（布地耐德≤800μg或丙酸氟替卡松≤500μg）；（2）試驗前4周內(nèi)無全身使用糖皮質(zhì)激素；（3）試驗前2周內(nèi)無使用白三烯受體拮抗劑；（4）試驗前1周內(nèi)無吸入長效β2受體激動劑和口服β2受體激動劑；（5）除沙丁胺醇氣霧劑以外，2周內(nèi)無改變其他哮喘用藥者；（6）目前無合并有上／下呼吸道感染或1個月內(nèi)無因呼吸系統(tǒng)疾患住院；（7）無吸入糖皮質(zhì)激素或β2受體激動劑過敏；（8）無嚴重的全身疾病及精神異常。

1.2 方法 本研究分為1～2周的篩選期和6個月的治療期。篩選期使用長期哮喘藥物不變（包括吸入糖皮質(zhì)激素和口服平喘藥物），有癥狀時按需吸入β2受體激動劑沙丁胺醇（萬托林TM氣霧劑）以緩解癥狀。治療期患者則按需使用萬托林氣霧劑、其他口服抗哮喘藥物使用與篩選期一致，停用原吸入的糖皮質(zhì)激素，隨機分為4組。A組42例：吸入沙美特羅替卡松干粉劑（SM／FP，舒利迭TM準納器TM，葛蘭素威康公司生產(chǎn)，每吸含SM50μg和FP100μg），每日早、晚各1吸；B組45例：吸入布地耐德干粉吸入劑（普米克都保，Pulmicort Turbuhaler，BUD，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號，100μg／吸）每日早、晚各2吸并聯(lián)用福莫特羅干粉吸入劑（奧克斯都保，Oxis Turbuhaler，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，4.5μg／吸）每日早、晚各1吸；C組48例：應(yīng)用布地耐德干粉吸入劑（普米克都保，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，100μg／吸）每日早、晚各1吸吸入；D組43例：應(yīng)用丙酸氟替卡松氣霧劑（FP，葛蘭素威康公司生產(chǎn)，每噴含F(xiàn)P125μg）每日早、晚各1噴借助筒式吸舒吸入。吸入時間均為24周。

1.3 觀察指標 以晨間最大呼氣峰流速（PEFam）占預(yù)計值的百分數(shù)為主要療效指標。次要療效指標包括：晚間最大呼氣峰流速（PEFpm）占預(yù)計值的百分數(shù)、日間及夜間癥狀評分（0）、日間和夜間無癥狀天數(shù)的百分數(shù)、全天無癥狀天數(shù)的百分數(shù)、緩解癥狀藥物使用的撳數(shù)和全天未使用緩解藥物天數(shù)的百分數(shù)；治療前、后的1s用力呼氣量（FEV1）占預(yù)計值的百分數(shù)、家長對療效的評價（分為顯效、有效、無效和惡化4個等級，顯效和有效計入有效率）。治療前后測定血尿常規(guī)。觀察血壓、心率及心電圖改變，治療期間記錄所有不良事件。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計學(xué)方法分析處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組患兒治療前各項指標差異均無顯著性（P＞0.05）。4組患兒治療前、后PEFam占預(yù)計值的百分數(shù)的比較，4組患兒治療前、后PEFpm占預(yù)計值的百分數(shù)的比較，4組患兒治療前、后FEV1占預(yù)計值的百分數(shù)的比較，4組患兒治療前、后日間及夜間哮喘癥狀評分的比較均表現(xiàn)為治療后第1周及第4周與治療前相比，吸入治療無論單用糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)用長效β2受體激動劑均有差異性（P＜0.05）。治療后第8周、第12周及第24周與第4周相比差異無顯著性。而4組間的比較差異無顯著性。而使用短效β2受體激動劑方面4組患兒組間及用藥前、后均無差異。詳見表1～7。

表1 4組患兒治療前基本情況的比較

表2 4組患兒治療前、后PEFam占預(yù)計值的百分數(shù)的比較（±s）

表2 4組患兒治療前、后PEFam占預(yù)計值的百分數(shù)的比較（±s）

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3 討論

吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和長效β2受體激動劑（LABA）的聯(lián)合治療方案目前推薦用于成人哮喘，在兒童哮喘中也有廣泛的應(yīng)用。兒童哮喘治療的目標：達到并維持癥狀的控制；維持正?；顒樱ㄟ\動能力；使肺功能水平盡量接近正常；預(yù)防哮喘急性發(fā)作；避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。防治原則：越早越好，長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化，藥物和非藥物治療相結(jié)合。治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，并做好自我管理。5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案：我國地域廣，社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要同時考慮地區(qū)、經(jīng)濟的差異。必須強調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸入型長效β2受體激動劑（LABA）作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）時作為聯(lián)合治療使用。5歲以下兒童哮喘的長期治療方案：對于5歲以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）?？诜忈尣鑹A在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一定療效，臨床不應(yīng)完全摒棄該藥的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應(yīng)卻更顯著。LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進行充分的研究。

表3 4組患兒治療前、后FEV1占預(yù)計值的百分數(shù)的比較

表4 4組患兒治療前、后PEFpm占預(yù)計值的百分數(shù)的比較

表5 4組患兒治療前、后日間哮喘癥狀評分的比較

表6 4組患兒治療前、后夜間哮喘癥狀評分的比較

表7 4組患兒治療前、后沙丁胺醇使用撳數(shù)的比較

吸入型長效β2受體激動劑（LABA）包括沙美特羅和福莫特羅：主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療。福莫特羅起效迅速，按需用于治療急性哮喘發(fā)作，ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，適用于中重度哮喘。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨使用LABA［1］。

本文中，4組患兒治療前、后PEFam、PEFpm、FEV1占預(yù)計值的百分數(shù)的比較，4組患兒治療前、后日間及夜間哮喘癥狀評分的比較均表現(xiàn)為治療后第1周及第4周與治療前相比，吸入治療無論單用糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)用長效β2受體激動劑均有顯著性差異（P＜0.05）。治療后第8周、第12周及第24周與第4周相比差異無顯著性。而4組間的比較差異無顯著性。而使用短效β2受體激動劑方面4組患兒組間及用藥前、后均無顯著性差異。說明本文中大部分患兒可以單用吸入糖皮質(zhì)激素就能達到治療效果。如果病情較重或病程較長者治療初期可以先試用聯(lián)合制劑，待病情穩(wěn)定后改為吸入糖皮質(zhì)激素。但本文中病例較少且不是雙盲，只能作為臨床參考。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南〔J〕.中華兒科雜志，2008，46（10）：745－753.