杜素英

四川省樂山市老年病?？漆t(yī)院(神經(jīng)內(nèi)科),四川東山 614000

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的主要病因是腦動靜脈畸形和顱內(nèi)動脈瘤，是指腦表面或腦底部血管發(fā)生病變、破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔或主要地流入蛛網(wǎng)膜下腔[1],結(jié)合頭顱CT及MRI檢查結(jié)果，診斷并不困難，其典型臨床表現(xiàn)為起病急驟、腦膜刺激征陽性、嘔吐、血性腦脊液、劇烈頭痛，但老年人SAH臨床表現(xiàn)往往不典型，容易誤診、漏診，現(xiàn)將我院近3年收治的48例老年人SAH的臨床病例資料進行回顧性分析，結(jié)合相關(guān)文獻資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將我院近3年收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血老年患者48例 （老年組）作為研究組，其中男性30例，女性18例，年齡60～69歲32例，70～79歲15例，80歲以上1例。選擇同期收治的40例60歲以下SAH患者（中青年組）作為對照組，年齡28～56歲，其中女性13例，男性27例。老年組有高血壓病史38例，糖尿病史15例，冠心病史20例，同時有高血壓及糖尿病史10例，同時有高血壓及冠心病史20例；中青年組有高血壓病史10例，有糖尿病史3例，有冠心病史4例，同時有高血壓及糖尿病史2例，同時有高血壓及冠心病史2例。

1.2 臨床特點

1.2.1 發(fā)病誘因 老年組活動中發(fā)病27例，酒后發(fā)病5例，用力排便6例，睡眠中發(fā)病10例；中青年組活動中發(fā)病20例，酒后發(fā)病7例，用力排便5例，睡眠中發(fā)病8例。老年組有誘因者38例，占79%；中青年組有誘因者32例，占80%。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2.2 伴發(fā)疾病 老年組有高血壓病史者35例，占79%，有糖尿病史者15例，占31%，有冠心病史者20例，占41%；中青年組有高血壓病史者10例，占25%，有糖尿病史者3例，占7.5%，有冠心病史者4例，占10%。兩組數(shù)據(jù)比較，老年組伴發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病明顯高于中青年組（P＜0.05）。

1.2.3 癥狀和體征 從表中可以看出，老年組頭痛、嘔吐和腦膜刺激征的發(fā)生率比中青年組低（P＜0.05），且程度輕，但意識障礙的發(fā)生率較中青年組高（P＜0.05），且程度較重，而精神癥狀、癲癇的發(fā)生率兩組差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2.4 誤診率 誤診病種主要有高血壓病、偏頭痛、腦出血等，老年組7例誤診（14.5%），中青年組1例誤診（2.5%），老年組誤診率明顯高于中青年組（P＜0.05）。

1.2.5 診斷 兩組患者診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.6 治療與預(yù)后 兩組病例均常規(guī)絕對臥床信息、予止血、降顱壓、防止腦血管痙攣對癥等綜合治療。老年組死亡3例（7.5%），老年組死亡率明顯高于中青年組（P＜0.05）。

1.2.7 并發(fā)癥

老年組中倂發(fā)肺部感染15例，消化道出血8例，腎功能不全2例，心律失常、心衰等心臟疾病5例，水、電解質(zhì)紊亂10例，并發(fā)癥發(fā)生率83.3%；而中青年組倂發(fā)肺部感染2例，消化道出血1例，水、電解質(zhì)紊亂3例，并發(fā)癥發(fā)生率15%。差異有顯著性（P＜0.05），說明老年人SAH并發(fā)癥多。

2 討論

2.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血原因

引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因很多，但最常見的原因是顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形的破裂，兩者合計占全數(shù)病例的57%左右[1]。

但對于老年患者，高血壓、動脈硬化是老年患者蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病的主要原因（占90%）。本組老年組蛛網(wǎng)膜下腔出血病例中有高血壓病史者占79%，有糖尿病史者占31%，有冠心病史者占41%，均明顯高于中青年組。老年人由于動脈粥樣硬化，直接破壞動脈彈力層及內(nèi)膜，使管壁順應(yīng)性下降，在高血壓下，受損的管壁逐漸擴張而引發(fā)動脈瘤，動脈瘤內(nèi)壓升高與SAH發(fā)生呈正相關(guān)，而血壓可直接影響動脈瘤內(nèi)層，高血壓增加了使動脈瘤破裂的機會，因此，為減少和預(yù)防老年人SAH發(fā)生而積極控制高血壓及防治動脈硬化有著重要的臨床意義。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)

腦膜刺激征陽性、嘔吐、突發(fā)劇烈頭痛和血性腦脊液是典型蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)

但從本組老年病例來看：頭痛程度較輕、發(fā)生率較低。本組病例中大部分病例不如中青年組頭痛劇烈，頭痛者占64%，低于中青年組的100%，主要由于老年人痛覺閾值高；意識障礙多，易將頭痛掩蓋；有不同程度的腦萎縮，顱腔緩沖余地較大；出血速度常較慢且量較少。故老年病人臨床上高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，即使頭顱CT陰性，若腦脊液呈均勻一致的血性腦脊液，則可以協(xié)助診斷，因此在病情允許情況下則應(yīng)進行腰椎穿刺腦脊液檢查。

表1 兩組患者的癥狀和體征比較[n(%)]

2.3 意識障礙多見

意識障礙隨著年齡越大出現(xiàn)的頻率越高，輕者恍惚或嗜睡，且恢復(fù)多在發(fā)病后數(shù)小時或1～2小時內(nèi)，重者一發(fā)病就出現(xiàn)昏迷甚至迅速死亡，本組83.3%病例出現(xiàn)不同程度意識障礙，其原因可能是與側(cè)支循環(huán)減少、腦動脈硬化，長期腦供血不足、神經(jīng)細胞功能減退，加之出血后引起腦血管痙攣，產(chǎn)生缺氧、腦水腫、腦出血等有關(guān)。

2.4 肢體偏癱等神經(jīng)局灶病灶

神經(jīng)局灶性損害癥狀一般在蛛網(wǎng)膜下腔出血中不出現(xiàn)，但較常見于老年患者中，本組患者有31.2%的病例出現(xiàn)肢體偏癱，還有1例為動眼神經(jīng)麻痹。這類患者多為顱內(nèi)動脈瘤，若出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷和肢體偏癱等局灶性神經(jīng)功能損害，多由顱內(nèi)動脈瘤擴張或出血后血凝塊對腦組織壓迫或腦血管痙攣發(fā)生腦梗塞等情況引發(fā)。

2.5 并發(fā)癥多、死亡率高

由于老年人各臟器功能較差，或本身罹患基礎(chǔ)疾病較多，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，易合并肺部感染、心臟病、消化道出血、腎功能不全、水電解質(zhì)紊亂，也易導(dǎo)致死亡。本組患者并發(fā)癥的發(fā)生率83.3%，死亡率25%，均明顯高于中青年組（分別為15%、7.5%），故對于老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，要積極重視并發(fā)癥的防治，從而降低死亡率。

2.6 本組老年組與中青年出現(xiàn)精神癥狀和癲癇的發(fā)生率無明顯差異

蛛網(wǎng)膜下腔出血時可繼發(fā)腦血管痙攣、腦水腫等使皮層神經(jīng)細胞急性缺血、缺氧而大量異常放電，從而導(dǎo)致抽搐發(fā)作。老年組的2例精神癥狀表現(xiàn)為大腦腳幻覺 （peduncular hallucination，PH），陣發(fā)性出現(xiàn)視幻覺，有1例入睡后喋喋不休地講話，醒后訴有很多親屬在自己家中，自己與他們講話；有1例入睡后恐懼地尖叫，叫醒后訴看見森林中很多動物，有老虎、獅子、蛇。2例患者無意識障礙，多在晚上出現(xiàn)幻覺，其產(chǎn)生的原因可能是：SAH后血液釋放的如5-HT、血栓烷A2、氧合血紅蛋白等血管活性物質(zhì)刺激腦膜和血管，引起丘腦和上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的血管痙攣，引發(fā)遲發(fā)型腦缺血，這與中腦或丘腦的內(nèi)源性血管性損傷引起的PH類似[4]。

[1]史玉泉.實用神經(jīng)病學(xué)[M].第2版.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，1995：649.

[2]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點及臨床功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996,26（6）：379-383.

[3]胡維銘，王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生700問[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：423.

[4]高靜，遲兆富.蛛網(wǎng)膜下腔出血合并大腦腳幻覺3例[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，39：432.