徐萍 貢惠娟 朱小紅

高頻彩色多普勒超聲診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的體會(huì)

徐萍①貢惠娟①朱小紅①

目的：探討乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤高頻彩色多普勒超聲聲像圖特征及誤診的原因分析。方法：回顧分析30例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的聲像圖特征，并對(duì)其誤診病例進(jìn)行分析討論。結(jié)果：30例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，超聲診斷符合的20例，符合率為66.7%，誤診10例，誤診率達(dá)33.3%，2例誤診為乳腺積乳囊腫，3例誤診為乳腺纖維瘤，3例誤診為單純的導(dǎo)管擴(kuò)張，1例誤診為乳腺增生結(jié)節(jié)，1例誤診為惡性腫瘤。結(jié)論：高頻彩色多普勒超聲根據(jù)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的各種類型聲像圖特征、與導(dǎo)管的關(guān)系、臨床表現(xiàn)，可提高乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲診斷符合率，是基層醫(yī)院一種實(shí)用可靠的檢查方法。

高頻彩色多普勒超聲； 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤； 誤診分析

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是常見的良性上皮腫瘤，具有一定的惡變傾向，超聲是乳腺疾病的重要檢查方法之一，充分認(rèn)識(shí)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的聲像圖特征，對(duì)誤診原因進(jìn)行分析，提高導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲診斷率及盡早手術(shù)切除以防癌變具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年1月-2012年1月間，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤30例，患者均為經(jīng)產(chǎn)婦，年齡25～60歲，平均41.2歲。30例患者中以乳頭溢液就診的19例，其中血液溢液的11例，觸及腫塊就診的8例，兼有乳頭溢液和腫塊的5例，以乳腺脹痛就診的3例，病程7 d～9年。

1.2 儀器與方法 使用飛利浦HD-11和飛利浦HD-6彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7.5 ～12 MHz。檢查時(shí)，患者仰臥位，充分暴露乳房，以乳頭為中心做放射狀掃查，對(duì)乳暈區(qū)及臨床觸及腫塊處重點(diǎn)掃查，觀察有無擴(kuò)張的導(dǎo)管與腫塊，測(cè)量記錄導(dǎo)管內(nèi)徑和腫塊大小。若有導(dǎo)管擴(kuò)張，仔細(xì)檢查其內(nèi)及遠(yuǎn)端有無腫塊、腫塊與導(dǎo)管的關(guān)系。由于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的瘤體在擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)液體的襯托下更易顯示，因此在檢查前不應(yīng)擠壓病變排空積液[1]，提高超聲的檢出率。最后運(yùn)用彩色多普勒檢查有無血流信號(hào)。

2 結(jié)果

30例患者中，20例超聲診斷與病理符合，符合率為66.7%，誤診10例，誤診率達(dá)33.3%。其中2例誤診為乳腺積乳囊腫，3例誤診為乳腺纖維瘤，3例誤診為單純的導(dǎo)管擴(kuò)張，1例誤診為乳腺增生結(jié)節(jié)，1例誤診為惡性腫瘤。

根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤其聲像圖特點(diǎn)，大致可以分為4型[2]。Ⅰ型：導(dǎo)管擴(kuò)張伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀實(shí)性中等實(shí)性回聲，多位于中央?yún)^(qū)大導(dǎo)管，本組資料共涉及12例，無誤診，準(zhǔn)確率100%；Ⅱ型：不規(guī)則的囊性暗區(qū)內(nèi)可見中等實(shí)性中等回聲，本組資料共涉及7例，誤診2例，準(zhǔn)確率81.4%；Ⅲ型：局限性導(dǎo)管擴(kuò)張，管壁較平整，其遠(yuǎn)端管壁不規(guī)則或中斷，本組資料共涉及6例，誤診4例，準(zhǔn)確率33.3%；Ⅳ型：實(shí)質(zhì)性腫塊，未見明顯導(dǎo)管擴(kuò)張，本組資料共涉及5例，誤診4例，準(zhǔn)確率20%。30例患者均運(yùn)用彩色多普勒檢測(cè)其血流情況，18例周邊或內(nèi)部有點(diǎn)條狀血流信號(hào)，占60%。

3 討論

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是發(fā)生于導(dǎo)管上皮的良性乳頭狀瘤，其發(fā)病原因目前認(rèn)為因卵巢內(nèi)分泌失調(diào)、雌激素分泌過多并長(zhǎng)期作用于敏感乳腺組織而致。本病以經(jīng)產(chǎn)婦多見，常見于40～50歲女性[3]，主要表現(xiàn)一側(cè)乳房單孔乳頭溢出漿液性或血性液體，呈間歇型或持續(xù)性，部分患者在乳頭附近可觸及小的腫塊。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤根據(jù)發(fā)生部位分為大導(dǎo)管乳頭狀瘤和乳頭狀瘤病，相對(duì)于大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤而言，乳頭狀瘤病發(fā)生在中、小導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，常為多發(fā)，其生物學(xué)特性侵向于惡變，認(rèn)為是癌前病變[4]，臨床上應(yīng)予足夠的重視。

30例患者中，20例超聲診斷與病理符合，符合率為66.7%，誤診10例，誤診率達(dá)33.3%，分析誤診的原因，存在客觀與主觀原因?？陀^原因：目前本院是基層醫(yī)院，探頭頻率不是很高，彩超儀的分辨力相對(duì)來說不是很好，因此可能造成一些誤診和漏診。主要是主觀原因：檢查者對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤缺乏認(rèn)識(shí)和不重視、未正確地操作、未仔細(xì)認(rèn)真地檢查、經(jīng)驗(yàn)不足等。

Ⅰ型和Ⅱ型共19例，誤診2例，準(zhǔn)確率可達(dá)89.5%，由于均有擴(kuò)張的導(dǎo)管及導(dǎo)管內(nèi)液性暗區(qū)的襯托，聲像圖具有一定的特征性，結(jié)合溢液與腫塊，超聲診斷準(zhǔn)確率較高，同時(shí)也要觀察無回聲內(nèi)的細(xì)弱回聲在震動(dòng)或改變體位后是否會(huì)點(diǎn)狀流動(dòng)；Ⅲ型和Ⅳ型共11例，誤診8例，準(zhǔn)確率只有27.3%，缺乏典型的表現(xiàn)，容易誤診，由此可見要充分重視和掌握Ⅲ型和Ⅳ型的聲像圖。當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張和臨床表現(xiàn)為乳頭溢液者，就應(yīng)注意觀察導(dǎo)管壁和導(dǎo)管內(nèi)部回聲，更要注意擴(kuò)張導(dǎo)管旁有無小結(jié)節(jié)；當(dāng)發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊時(shí)，同樣觀察周圍有無聯(lián)系的細(xì)小導(dǎo)管，尤其是發(fā)生在中央?yún)^(qū)腫塊，結(jié)合乳頭溢液，則導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能性較大。2例誤診為積乳囊腫，積乳囊腫的無回聲內(nèi)見細(xì)弱點(diǎn)狀回聲，震動(dòng)或改變體位后可見點(diǎn)狀流動(dòng)，這點(diǎn)明顯區(qū)別于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，檢查時(shí)沒有注意觀察。3例誤診為乳腺纖維瘤，分析原因，乳腺纖維瘤有完整的包膜，邊界清晰，誤把導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤瘤體周圍的導(dǎo)管管壁當(dāng)做乳腺纖維瘤包膜，沒有仔細(xì)或局部放大觀察其左右側(cè)壁，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤側(cè)壁無包膜，不完整，回顧查看圖片時(shí)有1例周圍隱隱可見及少量的液性暗區(qū)，類似導(dǎo)管壁回聲。3例誤診為單純的導(dǎo)管擴(kuò)張，此型是最容易漏診的。主要原因一是由于瘤體本身太小，不易被發(fā)現(xiàn)；二是對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤警惕性不夠，對(duì)遠(yuǎn)端導(dǎo)管不規(guī)則中斷現(xiàn)象沒有分析，同時(shí)更沒有注意導(dǎo)管壁不光滑、增厚、擴(kuò)張導(dǎo)管液性暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小光點(diǎn)。1例誤診為乳腺增生結(jié)節(jié)，分析原因，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了乳腺低回聲結(jié)節(jié)，沒有重視周圍有無導(dǎo)管的擴(kuò)張，也沒有結(jié)合患者有無乳頭溢液的病史。還有1例誤診為乳腺癌，回顧分析，患者以乳腺腫塊就診，其聲像圖為低回聲腫塊，邊界不整，內(nèi)回聲不均，后方回聲稍有衰減，彩色多普勒顯示內(nèi)部有較為豐富的血流信號(hào)，阻力指數(shù)較高，因此誤診為乳腺癌。

目前乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常用的檢查方法有纖維乳管鏡及鉬靶X線造影，甚至纖維乳管鏡診斷價(jià)值優(yōu)于超聲檢查[5]，但以上檢查手段對(duì)于不伴有乳頭溢液或無特征性多孔溢液的患者具有局限性，還有本院基層醫(yī)院不具備這些設(shè)備，超聲檢查是無可替代的檢查方法。超聲作為一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，在乳腺疾病的診斷中具有重要的臨床價(jià)值，特別是高頻探頭的運(yùn)用，大大提高了導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的檢出率。同時(shí)檢查者提高對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的警惕性，結(jié)合有無溢液、溢血、觸及腫塊等特殊臨床癥狀，正確的檢查方法，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，掌握該病的聲像圖特征，大大減少導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的誤診漏診。

[1] 陳紅艷，盧強(qiáng)，彭玉蘭，等．乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的高頻超聲表現(xiàn)特征[J]．華西醫(yī)學(xué)，2005，25(4)：671-672．

[2] 彭玉蘭.乳腺高頻超聲圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：63.

[3] 徐榮祥.當(dāng)代外科進(jìn)展[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1998：408-441.

[4] 沈鎮(zhèn)宙.乳腺腫瘤學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：142-150.

[5] 馬步云，呂青，許瑞華，等.乳頭溢液的超聲和纖維乳管鏡對(duì)比研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，25(7)：500-502.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.058

①江蘇省丹陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 江蘇 丹陽(yáng) 212300

徐萍

2012-04-16) (本文編輯：郎威)